肺血栓栓塞癥溶栓抗凝治療的護理 2例

羅靚 宮慧娟 陳軍 李慧聰 寧方榮 賈志明 吳鳳華

肺血栓栓塞癥在過去視為少見病、罕見病,近年來其發現病例數有明顯增加趨勢。其主要癥狀有,呼吸困難、氣促、胸痛、昏厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感、咳血、心悸,其病死率極高。溶栓抗凝治療是治療急性大面積和次大面積肺血栓栓塞癥主要方案[1]。我科對 2例患者進行溶栓抗凝治療及細致護理,均治愈出院。現報告如下。

1 臨床資料

2008年 6月至 2010年 4月,我科共診斷肺栓塞病例 2例,其中 1例為急性大面積肺血栓栓塞癥,1例為急性次大面積肺血栓栓塞癥,經篩查,此 2例急性大面積或此大面積肺血栓栓塞癥患者符合溶栓抗凝條件。

2 方法

2.1 溶栓抗凝藥物 rt-PA 50mg(勃林格殷格公司生產的愛通力)加注射用水 50ml,以靜脈推泵靜推 2 h;速碧林(杭州賽諾菲圣德拉堡公司):0.1ml/10 kg*患者實際體重,ih 2次/d;華法令口服,起始劑量為 3.0mg/d(在使用速碧林 24h后),以后根據測定的 INR(國際標準化比率)值動態調整華法令劑量,連續服用 3月。

2.2 溶栓治療的觀察 在溶栓前、溶栓結束后即刻、溶栓結束后 24h、第 4天、第 7天、第 14天、及 3個月觀察患者癥狀體征、血常規(含血小板計數)、尿常規(含潛血)、肝腎功能、心肌酶學、血氣分析、D-二聚體、心電圖。于溶栓前、溶栓結束后 24 h、溶栓結束后 14 d、溶栓結束后 3個月行心臟超聲、核素肺灌注掃描、CT肺動脈造影、核素下肢深靜脈造影、下肢超聲檢查。

3 結果

溶栓后 2例病例呼吸困難基本消失、胸痛癥狀完全緩解,呼吸平穩、放射性核素肺灌注現象稀疏肺段完全消失,CT肺動脈造影小時栓塞的肺血管完全再通,無并發癥發生。3月后復查,核素肺灌注掃描及CT肺動脈造影無異常,患者生活自理[2]。

4 護理

4.1 溶栓抗凝前護理 ①將患者置于危重病房,連接好心電監護、血壓監測、血氧檢測;②吸氧 3～5 L/min;③準備好急救物品及器械、藥物、除顫器、靜脈推泵、留置針、溶栓藥物、止血藥(6-氨基己酸、對羧基芐胺);④選擇粗、易固定的靜脈,采用留置針穿刺建立 1～2條靜脈通道,一邊給藥、取血;⑤心電圖檢查,常規 12導聯賈 V 3R、V 4R、V 5R導聯,并用龍膽紫包機,嚴格固定導聯位置[3]。

4.2 溶栓時的護理 ①心理護理,現給患者講解溶栓的目的,注意事項、解除其緊張、恐懼心理;②絕對臥床休息、專人看護;③遵醫囑按時、定量將溶栓藥物以靜脈推泵注入靜脈,并觀察有無發熱、過敏反應、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等藥物副反應;④注意觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。皮膚、大小便顏色、觀察有無出血征象,并詳細記錄護理記錄單。此 2例病例中,1例患者于 24 h內出現低血壓,給予多巴胺升壓后穩定。1例患者在溶栓后出現體溫中度熱,給予增量使用抗生素及無力降溫后于 3 d后降至正常

4.3.1 病情觀察 ①觀察患者胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難癥狀是否改善或加重,如上述癥狀改善說明溶栓有效,上述癥狀加重應警惕和防止發生新的血栓栓塞;②觀察雙下肢有無疼痛、腫脹、乏力、雙腿不對稱,防止下肢深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎,急性期嚴禁按摩患肢;③并發癥的觀察:溶栓治療最重要的并發癥是出血,尤其應警惕顱內出血。應注意患者神志、血壓變化,如舒張壓高是顱內出血的危險因素,應及時處理。另外,觀察有無牙齦、鼻、皮下出血、有無皮膚瘀斑。

4.3.2 絕對臥床休息 2～3周,床上大小便,外出檢查用平車接送。

4.3.3 高蛋白、高維生素、高纖維素飲食,保持大便通暢,排便時避免用力。

4.3.4 保持床單整潔干燥,注意觀察受壓部位皮膚,定時翻身預防褥瘡[4]。

4.3.5 預防感染 靜脈穿刺是嚴格無菌操作,避免發生靜脈炎。保持空氣新鮮,減少探視,預防呼吸道感染。

4.4 出院指導 ①繼續口服抗凝藥華法令;②每 2周來醫院復查 PT、INR;③勞逸結合,勿從事重體力勞動;④溶栓后三月全面復查血常規、尿常規、肝腎功能、心肌酶學、血氣分析、D-二聚體、心電圖心臟超聲、CT肺動脈造影、核素肺灌注掃描、核素下肢深靜脈造影;⑤預防呼吸道感染[5]。

5 討論

急性大面積或次大面積肺血栓栓塞癥是一非常兇險、死亡率很高的急癥。溶栓治療具有迅速完全溶解血塊、消除靜脈內血栓、較少肺栓塞復發、阻止慢性血管阻塞,降低肺動脈高壓的發生率,減少病殘率和死亡率的優點,因此,其為急性肺栓塞栓塞癥治療的最佳選擇。雖然溶栓治療中存在著并發出血、休克等危險,但如給予嚴密監測及護理,其安全性將大大增加。

[1]吳穎.肺栓塞溶栓和抗凝治療的護理.現代實用醫學,2009,6.

[2]段秀蓮.股動脈置管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成 12例護理體會.齊魯護理雜志,2009,23.

[3]李月芹.小劑量尿激酶溶栓治療肺栓塞癥的護理.中國民康醫學(上半月),2009,1.

[4]張延華.急性肺血栓栓塞溶栓與抗凝治療療效比較.醫藥論壇雜志,2008,20.

[5]胡雅萍.濾器保護下置管溶栓術治療下肢深靜脈血栓形成的護理.河北醫科大學學報,2008:4.