直腸癌術后吻合口瘺的防治體會

梁章鎖

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 180例,男 108例,女 72例,年齡 45歲 ～78歲,平均 65歲。術后產生吻合口瘺 16例:早期瘺(術后第 3～5天)2例,中期瘺(術后第 6～9天)13例,晚期瘺(10～12天)1例。腫瘤下緣距肛緣 6～12 cm;按 Dukes分期,A期 45例,B期 75例,C期 60例;手工吻合 10例,吻合器吻合 170例。

1.2 臨床表現 16例均發生在術后 3～12 d,主要表現為發熱或體溫下降后再度升高、下腹部壓痛、肌緊張、白細胞計數增高、引流管流出稀薄膿性液體或引流量減少后再次增多且由清亮轉變為膿血性甚至帶有糞渣,肛門部墜漲不適。必要時行腹部B超檢查可發現盆腔骶前有積液,考慮有吻合口瘺的可能時經骶前引流管注入造影劑(泛影葡胺),可發現造影劑進入吻合口內。瘺口明顯者經直腸指檢可了解瘺口大小及吻合口的完整程度。

1.3 治療 1例早期瘺有明顯中毒癥狀、下腹部壓痛、肌緊張、感染有擴散征象,即所謂擴散瘺[1]。行橫結腸造瘺術糞便轉流外,其余 15例采用非手術治療。措施為通暢引流,持續沖洗,營養支持,抗生素應用,均痊愈。

2 結果

16例瘺口均愈合,時間 18～45 d,平均 24 d。隨訪 3個月～2年,1例橫結腸造瘺術瘺口愈合后 3個月行關瘺術,1例術后并發吻合口狹窄,予以定期擴肛。14例患者排便功能正常。其中 2例低位吻合患者有排便次數增多,輕度下墜感。

3 討論

3.1 吻合口瘺發生的原因 直腸癌保肛術后吻合口瘺發生率國內文獻報告為 8.3%～13.6%[2]。本組吻合口瘺發生率為8.9%。吻合口瘺發生的原因有:①術前腸道準備欠佳,致使腸腔內存留大量糞便,導致吻合口感染而形成瘺;②吻合口血運差,營養吻合口的末梢血管因大量破壞導致吻合口缺血壞死而形成吻合口瘺;③吻合口張力過大,術后腸管扭轉導致吻合口撕裂而形成瘺;④全身狀況,患者高齡、貧血、低蛋白血癥、糖尿病、肝腎功能不全均可影響吻合口愈合;⑤吻合技術特別是各種吻合器的使用不當、撕裂腸壁、釘合不全均可影響吻合口愈合;⑥引流不暢、引流管放置不當、流出液積聚或形成膿腫,浸泡或腐蝕吻合口均可造成吻合口瘺;⑦直腸癌全直腸系膜切除術(TME)手術遠端直腸容易缺血致吻合口愈合不良。

3.2 治療

3.2.1 手術治療 下列情況應積極準備行結腸造口和轉流糞便:①吻合口瘺發生較早且全身中毒癥狀明顯伴有腹部癥狀和體征;②原引流管已拔除或脫落,局部處理有困難。

3.2.2 非手術治療 癥狀較輕的低流量瘺,無腹膜炎體征且全身中毒癥狀不重,吻合口在腹膜返折線以下可以非手術治療。具體措施包括:①禁食、補液及腸外營養支持治療;②初期可使用廣譜抗生素,必要時行細菌培養及藥敏試驗。有助于炎癥局限和吸收;③確保引流通暢,每天 2次或持續應用含有慶大霉素的生理鹽水或甲硝唑自骶前引流管沖洗,或經肛門植入引流管,以骶前引流管為進水管、肛門引流管為出水管進行沖洗。沖洗時不要壓力過大。注意瘺口未局限時不可沖洗,以防炎癥擴散,沖洗液與引流液應注意其平衡,經常擠壓管道保持其通暢;④當沖洗引流液較清無糞渣3 d后,逐漸外拔引流管,直至瘺口愈合。一般瘺口三周左右愈合。

3.3 預防

3.3.1 術前準備 ①充分的胃腸道準備:術前少渣飲食,保持腸道清潔。②治療全身疾病改善營養狀況:糾正貧血、低蛋白血癥,給予營養支持治療,積極控制糖尿病患者的血糖水平,一般控制在 5.6～11.2mmol/L[3]。

3.3.2 精細規范的術中操作 在直視下以合適功率的電刀或剪刀銳性剝離,操作輕柔,避免過度的牽扯損傷,并注意下列事項:①吻合口遠近端血運良好:離斷腸系膜下動脈后要注意保留降結腸及乙狀結腸的邊緣血管弓或清除腸系膜下動脈周圍淋巴結后,保留左結腸動脈,于根部結扎切斷直腸上動脈,以保證腸管近端的血供。近端系膜緣游離要適當,一般不超過 1.5 cm。盡量減少直腸遠切端的游離范圍,保證其血液供應。②吻合口無張力:充分游離降結腸及結腸脾曲、使腸管近斷端達到恥骨聯合下 2 cm以上;充分游離直腸遠端,吻合平面內不要有直腸系膜及脂肪結締組織。③對超低位腫瘤,可以手拳向上推壓會陰部,以提高盆底 2～4 cm,可分離直腸周圍脂肪組織達肛提肌平面,可保證下切端順利閉合。④正確使用吻合器:選擇合適口徑的吻合器,一般以 30～32mm為宜,對超低位保肛手術采用雙吻合器吻合。對接釘砧頭收緊吻合器時注意腸管走行無扭曲;防止周圍組織特別是女性陰道后壁嵌入吻合器,擊發時應快速,縮短對腸管的壓榨缺血時間;退出時應緩慢輕柔,防止撕裂吻合口,并檢查兩側切除圈是否平整連續,如發現有缺損,應手工進行縫合加固。⑤合理放置引流管:徹底止血,清除盆腔積血、積液。選擇刺激性小,引流通暢的雙引流管引流。放置于骶前最低位,避免壓迫吻合口,以減少壓迫并有利于吻合口與周圍組織粘連愈合。引流管自會陰部引出體外,這樣可縮短引流管在體內的走行,不易阻塞,引流管一般留置 7～10 d,待患者正常排便后再拔除,如若發生吻合口瘺,便于沖洗引流,減少了污染游離腹腔的機會。⑥重建盆底腹膜:應將腸管適度下牽再與腹膜固定,并縫合細密,使吻合口置于腹膜外骶前間隙,即便發生吻合口瘺,污染物經骶前引流管引出,而不致污染腹腔。⑦術畢充分擴肛,對超低位吻合應留置肛管[4],可減低肛管內壓力,減少糞液對吻合口的理化刺激。

3.3.3 術后治療 禁食水,補液,應用抗生素及營養支持,糾正低蛋白血癥,對糖尿病患者繼續控制血糖在 11.2mmol/L以下。術后吻合口瘺的發生重在預防,充分的術前準備,精準的術中操作及術后綜合治療可減少其發生。若發生吻合口瘺,因吻合口多位于腹膜返折下,且多發生于術后 5～9 d,此時局部粘連、感染局限,可首選非手術治療,瘺口多可愈合。吻合口發生后試圖用手術修補瘺口或切除吻合口再重新吻合均系較危險的手術,因為此時患者已經經受手術的打擊和消耗,往往合并有毒血癥、低蛋白血癥等因素,術后傷口和吻合口難以愈合甚至危及生命。實屬必要可行橫結腸造口術,吻合口處沖洗引流,待瘺口愈合后 3～6個月行Ⅱ期手術[5]。

[1]武正炎.普通外科手術并發癥預防與處理.北京:人民軍醫出版社,2007:314-316

[2]陳峻青,夏志平.胃腸癌手術學.北京:人民衛生出版社,2008:354-355

[3]陳孝平,石應康,邱貴興.外科學.北京:人民衛生出版社,2005:53-55

[4]顧晉,杜長征.直腸癌主系膜切除術后吻合口瘺的防治.中國實用外科雜志,2007,27:496-497.

[5]沈鎮宙,師英強.腫瘤外科手術學.南京:江蘇科學技術出版社,2001:134-135.