亞急性硬膜外血腫微創治療 48例臨床分析

任玉方

亞急性硬膜外血腫是指傷后 4～21 d出現的硬膜外血腫,其間出血慢、血腫呈凝固或半凝固狀態,治療方案難以確定,手術治療創傷大,而保守治療時間較長,且徹底吸收困難。隨著顱腦外科微創技術的發展,惡急性硬膜外血腫的治療也有向微創化發展的趨勢。我們采用微創鉆孔術吸引加置管注入尿激酶溶解的方法治療本病,取得了較好的效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院自 2007年 6月至 2010年 6月,通過CT診斷為亞急性硬膜外血腫患者 48例,其中男 36例,女 12例;年齡 18～65歲,平均(34.2±11.3)歲。傷后至手術時間 3～8 d。致傷原因:交通事故 26例,鈍器傷 7例,摔傷 8例,墜落傷 7例。傷后 8h入院 28例,2d內入院 12例,3 d內入院 8例。患者入院后 GCS評分:12分 32例,13分 10例,14分 6例。術前頭痛伴惡心 38例,嗜睡 5例,神志清楚者 5例;CT檢查見硬膜外血腫全部位于幕上,其中額部 l7例,顳部 l8例,頂部 8例,枕部 5例。血腫量 ＜30ml 38例,30～50ml 10例。

1.2 治療方法 對照CT掃描圖像進行測量,即可測出血腫的中心位置,在相當于血腫中心對應頭皮上做直切口約 3～4 cm長,頭皮撐開器撐開切口,1.0鉆頭鉆開顱骨,用吸引器吸除部分硬膜外血腫后,向血腫腔內置入 12～14號帶有 2～3個側孔的硅膠引流管,另戳孔引出并固定于頭皮上,接閉式引流袋,全層縫合頭皮。然后將尿激酶 3萬 U加入生理鹽水 5ml平分后注入血腫腔之前后兩管,夾閉引流管 30min左右,開放引流管自行引流 1h,然后再次向兩引流管各推入生理鹽水 5ml+尿激酶 2萬 U后夾管 4 h,自行引流 2 h。以后重復前面的操作,如此反復。穿刺后密切觀察癥狀體征好轉或恢復情況,術后 1、2、3 d復查 CT,癥狀體征無明顯好轉或加重者隨時復查 CT,如血腫基本消失,即可拔除引流管。如果引流不理想,可以重復應用尿激酶,適當延長拔管時間。

2 結果

本組應用此方法 30例術后 2 d復查CT證實原血腫基本消失,11例術后 3 d復查CT證實血腫基本消失,7例術后 4 d復查CT證實血腫基本消失。全部患者均獲臨床治愈,癥狀及體征明顯好轉,無不良反應及并發癥,無再出血及死亡患者,無術后感染患者。

3 討論

亞急性硬膜外血腫系指創傷后 3～21 d發生的位于顱骨與硬腦膜間的血腫。由于血腫處于相對缺乏血管的特殊環境,因此硬膜外血腫無論其大小都很難吸收,故對其治療十分必要。傳統治療方法對于血腫量偏小的硬膜外血腫以前一般多采用保守治療,但硬膜外血腫因局部血液循環差,吸收困難,長期存在可機化或骨化,甚至可以引起外傷后癲癇。而對于血腫量較大且穩定的硬膜外血腫傳統多采用骨瓣開顱術,需在全麻下進行,手術時間長,創傷大,失血多,術后反應及并發癥多,死亡率及致殘率較高。隨著顱腦外科微創技術的發展,惡急性硬膜外血腫的治療也有向微創化發展的趨勢[1]。

亞急性硬膜外血腫的微創治療具有創傷小,出血少等優點,但再出血為其潛在危險,因此要嚴格掌握適應證[2]:①患者意識清醒,或呈嗜睡狀;病情穩定,顱內高壓癥狀不明顯,無腦疝征象;②GCS評分 ＞12分;③CT中線移位 ＜1.5 cm;④患者為亞急性硬膜外血腫,血腫量一般不超過50ml;⑤不合并有廣泛腦挫傷,血腫位于額、碩、頂、枕部,術前估計無大血管出血者。后顱凹及顱底處血腫不宜采用此方法;⑥手術時機最好在3～7 d之間,此時出血點已凝結,不會有活動性出血;大于 7 d,血腫易出現機化,不易溶解及引流。

采用鉆孔術吸除部分血腫后即可向血腫腔內注入尿激酶溶解血腫,如果效果不理想可反復使用尿激酶。尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原激活劑,可使纖維蛋白降解而溶解血塊;尿激酶在血流中可被 α-巨球蛋白抑制而失活,因此局部用藥更具優越性;由于血腫位于顱骨內板與硬腦膜之間形成的特定腔隙,使得進入血腫的尿激酶不易擴散及吸收,這樣既可最大限度發揮其溶血塊作用,又能最大限度降低其副反應[3]。但用此方法必須注意[4]:①嚴格無菌操作,防止顱內感染;②應用尿激酶治療期間,密切觀察意識等生命體征變化,第 1次注入尿激酶時液體量要小,濃度要大,注入速度應緩慢,避免引起顱壓波動過大;如果注藥后癥狀加重,意識狀態變差,應及時復查CT,如果發現血腫增大應放棄引流治療,進行開顱血腫清除;③引流期間,不宜過多使用脫水劑治療;④血腫腔內置入的引流管一定要有足夠的側孔,便于溶解血腫,利于引流。

綜上所述,本方法治療亞急性硬膜外血腫其所需設備要求不高,操作簡單,有創傷小、出血少、術后恢復快的特點,患者及家屬均樂于接受。但對急性較大的硬膜外血腫,如有嚴重的腦挫裂傷、腦水腫或者已發生腦病的硬膜外血腫患者,以及后顱凹及顱底硬膜外血腫等,為了術中可靠的止血及術后充分減壓,仍應施行傳統的開顱手術。

[1]王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社,2005:436-438.

[2]中華醫學會.臨床技術操作規范?神經外科分冊.北京:人民衛生出版社,2007:13-14.

[3]楊學旺,陳淳.外傷性硬膜外血腫治療分析.中國社區醫師,2010,12(9):90-91.

[4]周紅平.外傷性硬膜外血腫 32例手術治療分析.中國現代醫生,2009,47(36):96-97.