微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石

張 榮，郭 亮，廖黎明

（西雙版納州人民醫院泌尿外科，云南景洪 666100）

微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石

張 榮，郭 亮，廖黎明

（西雙版納州人民醫院泌尿外科，云南景洪 666100）

目的：探討微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石的方法及療效。方法：采用微創經皮腎鏡取石術處理輸尿管上段結石66例，并進行回顧性分析。結果：66例均一期取石成功，結石清除率100%。平均手術時間65min，術中估計出血量80mL，平均住院時間7.5d，無嚴重并發癥發生。結論：微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石安全、有效、損傷小，值得臨床推廣應用。

微創經皮腎鏡取石；輸尿管上段結石；治療

我院2004年11月—2009年6月采用微創經皮腎鏡取石術（Mini—PCNL）治療輸尿管上段結石66例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組66例，男50例，女16例，年齡26～71歲，平均43.5歲。結石φ1.5～3.0cm，均為輸尿管上段嵌頓性結石，結石最高于L1水平，最低于L4水平。單側53例，雙側13例。所有輸尿管結石均合并中—重度腎積水。合并腎結石10例，并發高血壓8例，糖尿病5例，泌尿系感染29例。患者均排除全身出血性疾病。

1.2 手術方法 采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取俯臥位，腎區腹部墊高，在B超引導下選擇第11、12肋間與腋后線交點作穿刺點。用18G腎穿刺針穿刺腎中、上盞，有液體從穿刺鞘溢出，標志穿刺成功，置入斑馬導絲，用筋膜擴張器擴張通道，從F8逐級擴張到F18，置入peelway鞘建立皮腎通道。置入wolf F8/9.8輸尿管鏡，在灌注泵的沖洗下，尋找腎盂輸尿管連接部，進入輸尿管見到結石后，將peelway鞘推入腎盂漏斗部，以防結石破碎后進入腎盂。在灌注泵的沖洗下，用APL氣壓彈道碎石機擊碎結石，利用灌注泵的水壓沖洗出結石或用取石鉗取出結石。結石取凈后，常規留置雙J管及F14腎造瘺管。3～5d后可拔除腎造瘺管，雙J管1月后拔除。

1.3 結果 66例患者均為一期單通道穿刺取石，結石清除率100%，無1例改開放手術。平均手術時間65min，術中估計出血量平均80mL，平均術后住院7.5d，所有病例均無明顯并發癥。

2 討論

輸尿管上段嵌頓性結石往往合并腎積水，嚴重影響患側腎功能。針對這類結石，傳統的治療方案有體外震波碎石（ESWL）、輸尿管切開取石、經尿道輸尿管境下碎石術及新近出現的腹腔鏡下輸尿管切開取石術和微造瘺PCNL取石術。開放手術治療輸尿管結石，因有創傷大、恢復慢、住院時間長，易導致輸尿管狹窄等缺點，在有條件進行腔道手術的醫院已很少采用。ESWL對患者的創傷最小，但對于結石>25mm、成份為胱胺酸的結石、有息肉包裹的結石及結石下方有梗阻者療效欠佳。經尿道輸尿管鏡下碎石，結石易于逆行進入腎盂、腎盞而致失敗，或因結石下段輸尿管狹窄、曲彎不能上鏡。腹腔鏡技術設備昂貴，學習曲線長，對術者的腹腔鏡操作水平要求較高〔1-2〕。傳統PCNL由于其皮腎通道較粗（一般為30～36F），容易引起術中、術后出血，不為泌尿外科醫生接受。Mini—PCNL恰好彌補上述治療方法的缺陷，具有創傷小、操作簡單、術中出血少、病人恢復快、無大的并發癥出現等特點。Mini—PCNL由吳開俊等〔3〕率先提出并運用于臨床。由于該方法所擴張的取石通道較傳統的PCNL（一般為30～36F）明顯縮小，使得術中、術后腎出血，術后漏尿，以及對腎皮質的損傷以及腎周血腫等并發癥出現的可能性大為降低〔4〕。根據我們的治療體會，Mini—PCNL治療嵌頓性輸尿管上段結石有著獨特優勢：①微造瘺，用F8/9.8輸尿管鏡操作，減少了創傷和造瘺引起的出血。②由于結石嵌頓引起腎臟集合系統中至重度積水，腎盞和腎盂有較大的活動空間，使得輸尿管鏡較易到達上段處理結石。③可同時處理同側腎結石。④同時處理引起嵌頓的息肉、狹窄等。⑤較容易將結石清除干凈，并可重復取石〔5〕。本方法適用于以下輸尿管上段結石的治療：①輸尿管上段嵌頓性結石，且合并中、重度腎積水，估計經尿道輸尿管鏡碎石困難，ESWL效果欠佳者〔6〕；②輸尿管逆行取石失敗，拒絕開放手術者；③遠端尿管有狹窄、梗阻者；④尿流改道后。Mini—PCNL手術的關鍵是建立并維持合理的經皮腎造瘺通道，穿刺點位置的選擇非常重要，通常選擇腎的中盞或上盞進行穿刺，經皮腎造瘺通道與上段輸尿管的角度最好在90°以上，小于60°腎鏡很難置入輸尿管。鏡下辯認腎盂、腎盞及輸尿管位置對于尋找結石也非常重要。然后要掌握有效的取石、碎石方法，合理地應用氣壓彈道碎石和鈥激光碎石，可以明顯提高碎石、取石速度，提高結石清除率，縮短手術時間〔7〕。

〔1〕溫暉，黃永心，黃長青.微創PCN氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段結石〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2002（11）：622.

〔2〕葉向東，單熾昌.腔內技術聯合ESWL治療孤立腎結石療效觀察〔J〕.中華泌尿外科雜志，1999（6）：238.

〔3〕吳開俊，李遜，袁堅，等.經皮腎微造瘺術后二期經皮腎輸尿管鏡取石治療鹿角形結石〔J〕.廣州醫學院學報，1993，2（l2）：13-16.

〔4〕李遜，曾國華，吳開俊，等.微創經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石（858例1 015次治療經驗）〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2003，18（9）：516-518.

〔5〕曾國華，李遜，吳開俊.微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石〔J〕.中華泌尿外科雜志，2003（10）：672.

〔6〕 BERKHOFFWBC，MEIJER F.Percutaneousantegralle fiberoptioureteroreno Scopic trealment of uretera〔lJ〕.Jurd，1990（15）：473-475.

〔7〕王勤章，王宗林，王新敏，等.經皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡治療上尿路結石〔J〕.現代泌尿外科雜志，2006，11（3）：150-152.

Mini-Percutaneous nephrolithotomy in treatment of proximal ureteral calculi

ZHANG Rong，GUO Liang，LIAO Liming
（Department of Urology,Xishuangbanna prefecture People's Hospital,Jinghong,Yunnan 666100，China）

Objective：To evaluate the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（mini-PCNL）in treatment of upper ureteral calculi.Methods：61 paitents underwent mini-percutaneous mephrolithotomy for proximal ureteral calculi were previwed and evaluated.Results：All the 61（100%）were rendered stone-free at one-stage session.The average operation time was 65 minutes. Estimated blood loss volume was 80ml，and the average hospitalization was 7.5 days.No obviouscomplication were observed. Conclusion：mini-percutaneous nephrolithotomy is safe，effective and less trauma in treatment of upper ureteral calculi.

ureteral calculi；mini-PCNL；treatment

R692.4［文獻標志碼］B［文章編號］1672-2345（2010）02-0050-02

2009-12-17

張榮，主治醫師，主要從事泌尿外科研究.

（責任編輯 張 煥）