胸壁結核外科治療的護理

王玉霞

河南項城市第一人民醫院 項城 466200

胸壁結核絕大多數為繼發感染,最常見原發病變為肺結核、胸膜結核和縱隔淋巴結核[1],是指胸壁軟組織、肋骨、肋軟骨及胸骨發生的結核病變,以青少年和年老體弱者多見。胸壁結核病灶清除術適用對象為經保守療法不能治愈或膿腫較大的患者[2]。2006-02～2008-07我院共收治胸壁結核患者 27例,全部行病灶清除術,經過術前的詳細檢查,細致的心理護理,術后對不同階段傷口的觀察護理,規范的抗結核治療及全面的健康教育,患者全部痊愈出院。

1 臨床資料

本組 27例中男 13例,女 14例,年齡 15～84歲,平均46.2歲。有結核病史的 16例(59.3%)。首次治療 25例,復發后再次治療 2例。傷口Ⅰ期愈合 25例,Ⅱ期愈合 2例,愈合率為 92.6%。術中因病變侵蝕切除部分肋骨6例(22.2%)。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 術前檢查:(1)常規檢查。術前常規檢查心電圖、肺功能、肝腎功能等,并記錄生命體征。以了解有無手術禁忌證。(2)特殊檢查。因胸壁結核常繼發于肺或胸膜結核、縱隔淋巴結核,因此術前一定要查痰抗酸桿菌,以確定是否處于結核活動期。25例痰菌陰性患者,短期安排手術。2例痰菌陽性患者,考慮有活動性肺結核,為了避免術后復發先強化抗結核治療,在肺部病灶基本控制后,擇期手術[2]。

2.1.2 術前教育:(1)胸壁結核患者術前、術后都要服用抗結核藥物治療,向患者講清抗結核治療的重要意義,使患者主動接受治療和護理。(2)胸壁結核病灶清除術后,為了避免殘腔形成導致疾病復發,胸帶要加壓包扎 2周以上,明確加壓包扎的重要意義,避免術后病人因不舒適自行放松胸帶,而影響疾病的康復。術中切除病變侵蝕的肋骨,術后會引起疼痛,所以術前要教會病人腹式呼吸,以減輕術后因疼痛而不敢呼吸引發的呼吸困難。(3)心理護理。通過圖片、文字等資料,耐心講解相關知識以及手術方法及目的。介紹同種疾病的治療效果,使患者及家屬減輕疑慮和緊張情緒,以良好的心態接受治療。

2.1.3 皮膚準備:膿腫較大、張力高的患者術前謹防膿腫破潰,備皮時動作輕柔,避免碰破。有傷口者備皮時傷口換藥 1次,術晨皮膚消毒后再行傷口換藥。

2.1.4 其他:胸壁結核病灶清除術一般采用全麻,少數病灶較小的給予局麻 +靜脈給藥強化。術前 12h禁食,術前 6h禁水,術晨行無菌導尿術并保留尿管。

2.2 術后護理

2.2.1 按照不同麻醉方式進行術后護理,使患者順利度過危險期:(1)23例全麻患者術后嚴密進行心電圖、血氧飽和度監測。密切觀察生命體征,測血壓、脈搏、呼吸 1次/15min。完全清醒后,改為1次/h。24h后可下床活動。(2)4例局麻 +靜脈給藥強化患者回病房后,即刻測量生命體征,嚴密觀察病情變化。病人完全清醒后,觀察生命體征 1次/h,病情平穩 6h后下床活動。

2.2.2 傷口護理:(1)早期傷口護理(術后 1～4d):胸壁結核病灶清除術后傷口常規放置引流管,并用胸帶稍加壓包扎[2],創口無菌紗布棉墊、張力和加壓包扎應經常予以調整,避免創口皮緣壓迫壞死。嚴密觀察引流是否充分、有效,勤擠壓引流管,促進滲出液的盡快排出,觀察引流液的顏色、性質及量,準確做好記錄。如引流量＜20mL/d,可拔除引流管。本組 23例患者病灶引流管于術后 2～4d拔除,4例 6d拔除。密切觀察滲出情況,及時更換敷料,以保證創面干燥,避免感染。(2)中期傷口護理:引流管拔除后,傷口用棉墊加壓包扎2周[2],以避免殘腔形成而引起復發。加壓包扎時,為了防止腋窩皮膚勒傷,可在腋窩處墊上棉墊。每天檢查胸帶的松緊度。傷口保持干燥,如有滲出及時更換敷料。密切觀察創面情況,傾聽患者主訴。因胸壁結核病灶清除術為感染性傷口,拆線時間適當延長,本組拆線時間為 8～10d。(3)Ⅱ期愈合傷口護理:對于手術未能Ⅰ期愈合,可行開放換藥。本組中 1例小而深的傷口,先用刮匙刮除壞死肉芽組織,再用異煙肼、鏈霉素或卡那霉素紗條填塞濕敷,每日換藥。1例創面大且分泌物多的傷口,采取切除壞死組織,露出新鮮肉芽組織,再使用異煙肼、鏈霉素或卡那霉素紗條濕敷隔日換藥的方法。2例患者術后換藥時間 1個月左右,均痊愈。(4)止痛:胸壁結核患者,病變侵蝕肋骨,術中有 6例做了部分肋骨切除,術后疼痛明顯。護士除做好耐心細致的解釋工作外,還協助患者咯痰,采用轉移注意力的方法盡量減輕患者疼痛,并通過口服、肌注止痛劑等方法,給予止痛,明顯減輕了患者痛苦。

2.2.3 加強用藥指導和護理:(1)觀察抗結核治療的效果:如病人用藥后體溫是否正常,食欲、體質量是否增加,紅細胞沉降率是否恢復正常或接近正常。(2)觀察有無藥物不良反應:用藥過程中病人若出現眩暈、口周麻木、耳鳴、聽力異常、肝功受損等改變,應及時通知醫生。(3)全程化療:胸壁結核患者的化療,可采用 3藥或 4藥強化治療 2個月,總療程不少于 6個月[2]。同肺結核患者的化療一樣,胸壁結核患者的化療同樣遵循早期、聯用、適量、規律、全程的化療總原則[3]。27例患者均采用術后抗結核化療的同時,告訴患者每月復查肝功能,因抗結核藥物對肝功有損害,必要時加用保肝藥物,以確保化療的順利進行。本組有 1例因病情好轉后自行停藥,造成病情反復,再次入院治療,既造成了生理、心理上的痛苦,又增加了經濟負擔。加強結核病知識的健康教育,使患者對自身疾病有清楚的認識,了解全程化療的重要性,提高患者化療的依從性,對減少胸壁結核的復發起到至關重要的作用。2.2.4 加強健康教育:(1)防止過度勞累:恢復期患者應從事一些輕的體力活動,規律生活,充分休息,做到勞逸結合,使疾病早日康復。(2)預防感冒和各種感染:感冒或感染時,機體抵抗力低下,疾病容易復發。因此,病人在飲食起居、個人衛生方面要格外小心,適當鍛煉身體,氣溫變化時隨時加減衣服,注意預防感冒的發生。(3)注意營養的補充:結核病是慢性消耗性疾病,合理的飲食可以增強體質促使疾病的康復。囑患者多食牛羊肉、豆類制品,多喝牛奶、豆漿,保證充足的熱量和蛋白質,注意膳食纖維的供給量,保持大便通暢。多吃新鮮的蔬菜、水果、粗糧。注意葷素搭配。(4)定期復查:胸壁結核有容易復發的特點,所以,痊愈出院的患者分別于 1個月、3個月、6個月到治療醫院或本地醫院復查,一是確診疾病的轉歸,二是復查與抗結核藥物毒副作用相關的器官功能。本組病例術后隨訪,僅有 1例復發,治愈率為 96.3%。

[1]高欣悅.胸壁結核外科治療體會[J].中國社區醫師,2007,6(9):11.

[2]謝會安,楊國太,肖成志,等.現代結核病學[M].北京:人民衛生出版社,2000:475-477.

[3]張敦熔.現代結核病學[M].北京:人民軍醫出版社,2000:388.