三切口食管癌術后吻合口瘺的護理體會

蔡穎娟 李 霞

江蘇大豐市人民醫(yī)院 大豐 224100

食管癌術后吻合口瘺的發(fā)生率為 3%～5%,病死率約為57.5%[1]。1997-01～2010-03我科對 15例三切口食管癌術后發(fā)生吻合口瘺的患者經過護理治療,取得滿意效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男 9例,女 6例,年齡 46～72歲,平均62歲。其中頸部吻合口瘺l0例,胸內吻合口瘺 5例。術前血 HGB 90～110g/L,白蛋白 25～35g/L。

1.2 臨床表現 (1)頸部吻合口瘺:體溫升高,頸部傷口紅腫、壓痛,水及食物殘渣外溢;(2)胸內吻合口瘺:一般發(fā)生在術后 4～6d,可突然出現高熱、胸內劇痛、呼吸困難、胸腔積液胸腔和全身中毒癥狀,甚至休克。閉式引流液改變,如變渾,有唾液、胃液成分,引流量 100～200mL/d。病人口服亞甲藍溶液后胸腔閉式引流管中出現藍色引流物。

1.3 治療方法 (1)頸部吻合口瘺:拆除部分縫線,加強換藥,局部涂氧化鋅軟膏。(2)胸內吻合口瘺:采取胸腔閉式引流,將胸腔引流管置于瘺口附近,使瘺口的漏出物能直接引出體外,減少毒素吸收。同時采取腸內營養(yǎng)、胃腸減壓等措施。

1.4 護理方法

1.4.1 心理護理:術后發(fā)生吻合口瘺,一方面延長了病人的住院時間,給病人帶來了較大的痛苦和不適,加重了患者的心理負擔,另一方面患者及家屬往往不理解,認為是醫(yī)生技術問題,對治療不滿意,甚至引起醫(yī)療糾紛。應耐心細致地解釋吻合口瘺發(fā)生的原因、治療方法和預后,消除病人的恐懼心理及焦慮情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.4.2 吸氧:術后 3～5d內持續(xù)鼻塞給氧 4～6l/m in,確保血氧飽和度在 95%以上。

1.4.3 頸部吻合口瘺的局部護理:固定頭部,不要左右活動,以利吻合口愈合。

1.4.4 管道護理:(1)妥善固定胃管,防止脫出,若胃管不慎脫出,應及時報告醫(yī)師并嚴密觀察病情,不應再盲目插入,以免戳穿吻合口。經常擠壓胃管,保持胃管通暢,若胃管不通暢,可用少量無菌生理鹽水沖洗。嚴密觀察引流量、性狀、氣味并準確記錄。每日更換負壓吸引器。待腸鳴音恢復后才能拔除胃管。(2)定時擠壓胸腔引流管,防止阻塞、扭曲、受壓。嚴密觀察引流量、性狀并記錄,密切觀察水柱波動情況。每日更換胸腔引流瓶。保持有效的胸腔引流是治療吻合口瘺的主要措施。(3)經頸靜脈導管行腸外營養(yǎng)支持時,術后第 1天開始輸注全合一營養(yǎng)液,維持水電解質、酸堿平衡,補充足夠的熱量、蛋白質、維生素。配置過程要嚴格無菌操作,按次序將營養(yǎng)液加入到 3L袋中,配制后 24h內必須用完,避免污染。采用腸內營養(yǎng)支持療法,符合機體生理狀態(tài)下的消化吸收功能,促進瘺口愈合。可經鼻腸管輸注營養(yǎng)液瑞素(華瑞制藥有限公司生產的腸內營養(yǎng)乳劑)。保持鼻腸管到位、通暢,控制營養(yǎng)液的溫度、濃度、量。輸注營養(yǎng)液時遵循量由少到多、濃度由低到高、速度由慢到快的原則。用輸注泵控制輸注速度。用輸液加熱器將輸注管加溫,溫度控制在37℃左右。以免因溫度過低而引起腹脹、腹瀉等。在營養(yǎng)液輸注期間,觀察營養(yǎng)液滴入是否通暢,呼吸是否平穩(wěn),有無嗆咳、腹瀉、腹脹、便秘、惡心、嘔吐等不良反應。注意觀察患者有無腹脹、便秘、腹瀉等,給予對癥處理。

1.4.5 高熱的護理:觀察病人體溫情況,遵醫(yī)囑予物理降溫、退熱劑。

1.4.6 靜脈補液護理:吻合口瘺可導致胸腔感染、敗血癥、休克,早期應給予廣譜抗生素、抗休克,然后根據細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結果,及時調整應用敏感抗生素。

1.4.7 呼吸道護理:鼓勵患者有效咳嗽、排痰,輔以翻身拍背。配合霧化吸入。

1.4.8 基礎護理:(1)術后 6h時取半臥位,每 2h時床上翻身、活動四肢。保持骶尾部皮膚完整。拔除胸管后可下床活動。(2)留置胃管期間,口腔護理 1次/d,保持口腔清潔衛(wèi)生。

2 結果

本組患者 15例,經上述治療護理措施,治愈 13例,瘺口愈合時間 12～29d,平均 17.8d。死亡 2例。

3 討論

吻合口瘺發(fā)生的原因:(1)與食管解剖特點有關,食管沒有漿膜層覆蓋,肌纖維呈縱形走向,易發(fā)生撕裂,血液供應呈節(jié)段性,易造成吻合口缺血。(2)術前準備不充足,食管癌患者年齡偏大,大多數食管癌患者因不同程度吞咽困難而出現營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、水電解質失衡。患者術前未得到完全糾正,使機體對手術的耐受力下降。(3)術中操作不當,使吻合口張力過大,血運不良,術中胃游離時擠壓損傷血管和組織,影響吻合口局部血液供應。(4)術后過早拔除胃管,引起胃擴張。術后進食不注意,由于食物刺激作用使吻合口張力過大,引起吻合口瘺[2]。

發(fā)生吻合口瘺患者多數全身情況較差,難以耐受 2次開胸手術,而且在炎癥的基礎上修復瘺口的成功率不高,故 2次開胸手術較少,大部分患者采用保守治療,積極有效的藥物治療,特別是耐心細致的心理護理,合理的營養(yǎng)支持,仔細的觀察與監(jiān)測,臨床治療效果顯著。

[1]蔡執(zhí)敏,王天佑,吳兆容,等.食管癌手術并發(fā)癥的防治[J].中國醫(yī)刊,2000,35(10):140-141

[2]任光國,周允中.胸外科手術并發(fā)癥的預防和治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:58-61.