浮膝損傷早期并發癥發生的原因及護理

金妲娜

浮膝損傷早期并發癥發生的原因及護理

金妲娜

浮膝損傷是指同側股骨和脛骨骨折造成膝關節兩側力臂喪失完整性的一種高能量損傷。近年來,隨著交通日益發達,浮膝損傷亦明顯增多,病人人院時病情急、傷勢重,且有嚴重的并發癥,重者危及病人的生命,該損傷不僅處理上有一定難度,對臨床護理也有較高的要求。2005年1月—2009年6月我科共收治浮膝損傷病人35例,通過加強并發癥的早期觀察和護理、術后早期功能鍛煉,取得滿意的效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例,男 26例,女 9例,年齡 20歲～65歲,平均36歲;交通事故 28例,跌傷 5例,重物砸傷 2例;開放性骨折19例,其中股骨 6例,脛骨13例;閉合性骨折16例;合并內臟損傷5例,顱腦損傷3例,脊柱骨折1例,骨盆骨折 2例,小腿皮膚潛行撕脫傷8例。同時伴創傷性休克12例,小腿骨筋膜間室綜合征4例,脂肪栓塞綜合征3例,合并血管神經損傷6例,3例因小腿皮膚嚴重挫傷感染壞死。

1.2 治療方法 首先處理危及生命的損傷,根據傷情給予抗休克、止血、顱腦損傷治療、傷肢制動等。手術一期內固定股骨脛骨者26例,分期固定9例,患肢先予石膏固定或骨牽引,待病情穩定后再行手術。急診手術19例,擇期手術16例,手術時間在入院后1 h至10 d。其中15例行髓內釘—髓內釘固定,11例行鋼板—鋼板固定,9例行髓內釘—鋼板固定。

1.3 結果 隨訪6個月～36個月(平均21個月),骨折愈合時間脛骨16周～43周(平均32周),股骨12周～54周(平均28周)。采用Karlstrm及O lerud標準[1]對隨訪病人下肢功能進行評價:優(95分以上)13例,良(94分～85分)17例,可(84分～65分)5例,優良率 85.71%。

2 并發癥的預防和護理

2.1 創傷性休克 創傷性休克的原因除主要血管損傷出血外,與創傷嚴重、常有合并傷及骨折局部開放幾率高有很大的關系。本組發生創傷性休克12例,急診入院時表現為面色蒼白、煩躁、脈搏細弱,脈率 120/min～ 140/min,呼吸淺快,26/min～32/min,血壓(70～80)/(50～60)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),四肢皮膚濕冷。有3例病人因就診時間較早,血壓處于代償狀態,休克不明顯,對此類病人更應引起高度警惕。護理措施:①病人受傷24 h～48 h內持續心電監護,30 m in～60 m in測生命體征1次,必要時15 m in測量1次。觀察意識、四肢皮膚彈性及末梢血運情況,注意保暖,吸氧。②建立有效的靜脈通道,大量快速輸血、輸液。早期快速大量輸液、輸血是抗休克的關鍵,在上肢或頸部建立2條外周靜脈通道快速輸入平衡液、血漿、濃縮紅細胞、低分子右旋糖酐,盡快恢復有效循環血量,避免選擇下肢靜脈。本組12例遵醫囑在 30 min內輸入平衡液1 000mL～2 000 mL。另外,2例休克病人合并脾破裂,主訴左上腹有較大范圍的持續性劇烈疼痛,體檢腹部部有明顯的壓痛和反跳痛,經及時剖腹探查、脾切除術及抗休克治療后好轉。

2.2 小腿骨筋膜間室綜合征 發生原因為損傷肌肉組織反應性腫脹、石膏或外用夾板固定壓力過大、肢體骨折內出血、筋膜縫合及繃帶包扎過緊均可引起筋膜間室壓力增加,造成室內的肌肉和神經組織進行性缺血,出現肢體循環、感覺和功能障礙[2]。病人主訴患肢難以忍受的疼痛且呈進行性加重,小腿三頭肌及足趾麻木,被動伸趾痛,皮膚溫度降低,患肢高度腫脹。護理措施:①立即解除過緊的繃帶、石膏等外固定,將肢體放平,嚴禁抬高患肢、熱敷,以免動脈壓降低,促使小動脈關閉而加重組織缺血,同時應減少肢體活動。②遵醫囑靜脈輸入20%甘露醇125 mL,8 h輸注1次。③受傷后3 d內,30m in觀察患肢腫脹、末端皮膚溫度、顏色等1次。本組4例病人均為護士早期發現并立即通知醫生,診斷為筋膜間室綜合征,急診行筋膜間室切開減壓術,術后7 d～10 d行減張切口縫合術或局部植皮關閉創面,恢復良好。

2.3 脂肪栓塞綜合征 本組發生脂肪栓塞綜合征3例。有報道,脂肪栓塞綜合征是浮膝損傷的嚴重并發癥,發生率高達9.4%～20.0%,病死率5%～15%[3]。發生原因為浮膝損傷患肢股骨骨折,骨髓腔被破壞,骨髓內大量的脂肪滴釋出進入骨折周圍血腫內,局部壓力增加時脂肪滴進入破裂的血管,隨血流而進入肺、腦、腎等,引起全身性脂肪栓塞,其中以肺部為主,表現為突然出現的呼吸困難,呼吸28/m in～32/m in、煩躁不安、幻覺、口唇發紺、心動過速(心率 130/min～138/m in)、頭痛、咳嗽、胸痛、肺內干濕啰音,血氣分析示動脈血氧分壓6.4 kPa～8.0 kPa,血氧飽和度68%～75%。血常規示血紅蛋白75 g/L～80 g/L,尿脂肪滴(+)。護理措施:損傷早期及時抗休克、吸氧,改善低氧狀態,并應用激素預防;搬動病人時動作輕柔,傷肢做到確實有效的制動,減少局部損傷,以減少脂肪進入血液的可能,如病人突然出現失語、煩躁不安、譫妄、昏睡、昏迷或肌力下降、瞳孔大小不等,提示脂肪栓塞引起腦缺氧、腦水腫;如發現病人有呼吸困難,呼吸頻率為25/min以上,并伴有胸痛、胸悶、咳嗽,提示有肺栓塞。如有變化立即進行搶救,在保持呼吸道通暢的情況下給予面罩吸氧,氧流量4 L/m in～5 L/m in,遵醫囑給予20%甘露醇250 mL加地塞米松10mg靜脈輸注,每天1次;呋塞米10 mg～20 mg肌肉注射,每日1次或2次,并注意觀察水電解質平衡,準確記錄24 h出入量;靜脈輸注氨基酸和白蛋白,以減少脂肪動員,降低游離脂肪酸的毒性。經過3 d～5 d系統治療和護理,3例脂肪栓塞綜合征病人癥狀均緩解,隨訪無后遺癥。

2.4 血管神經損傷 交通傷或更嚴重的外傷時,暴力和肢體的縱軸相垂直,骨折斷端平行位移增大,從而使膝關節周圍血管和神經損傷的機會增加[4]。搬運過程中方法不妥也可合并有血管、神經損傷。護理措施:觀察患肢的皮膚色澤、溫度、足背動脈搏動、毛細血管充盈反應。如肢端末梢皮膚色澤呈暗紅色或紫紅色,提示靜脈回流不暢;如皮膚蒼白、皮膚溫度較低,提示動脈供血不足,應仔細觀察,詳細記錄,及時匯報醫師查明原因或給予相應處理;如肢體麻木不適,可能有神經壓迫癥狀。本組6例合并血管神經損傷,其中4例開放性骨折生命體征穩定的前提下急診行內固定、血管探查吻合術;2例閉合性骨折但有骨干明顯移位的病人行神經探查、內固定手術。術后將病人安置在監護室內動態監測生命體征、血氧飽和度;嚴禁吸煙,病人臥床休息,患肢抬高制動,保持功能位。記錄24 h液體出入量,每30 min密切觀察肢體皮膚顏色、溫度、肢體感覺運動情況、毛細血管回流及足背動脈搏動情況1次。做好生活護理,嚴防寒冷刺激,必要時烤燈照射。應用抗凝解痙、抗生素藥物,并注意觀察用藥效果和反應。

2.5 感染 創傷性浮膝為高能量損傷,開放骨折同時多合并局部嚴重軟組織及血管神經等關節構件損傷,故術后感染的可能性較大[5,6]。浮膝損傷有可能繼發創面、呼吸系統、泌尿系統感染,甚至發生毒血癥、菌血癥或敗血癥。護理措施:遵醫囑合理使用抗生素,觀察創面有無滲出、切口有無紅腫熱痛,術后保持引流管通暢。在創面換藥、更換引流袋時嚴格無菌操作,杜絕醫院內交叉感染;對骨牽引針眼可定時滴入75%乙醇消毒,保持病室內空氣流通,定期空氣消毒,每日進行晨間護理,鼓勵病人多飲水,預防泌尿道感染;鼓勵病人深呼吸,并注意觀察呼吸、心率變化,防止肺部感染。本組8例小腿皮膚潛行撕脫傷中3例感染、壞死后脛骨外露,經創面徹底清創換藥、有效地預防感染后,1例行小腿腓腸肌內側頭肌皮瓣轉移術,2例行小腿腓腸肌內側頭肌瓣轉移+Ⅱ期植皮術后愈合。本組無一例并發骨髓炎,無一例發生呼吸系統、泌尿系統感染。

2.6 關節僵硬 浮膝損傷本身為復雜嚴重的損傷,且多為關節內損傷;關節腔內血腫機化,纖維形成致膝關節僵硬粘連,因此早期固定、早期進行功能鍛煉有利于浮膝病人功能的恢復。鍛煉方法:待病人手術麻醉完全清醒、肢體恢復知覺后即可進行患肢踝、趾關節的主動跖屈、背伸活動及股四頭肌等長收縮運動,每天3次或4次,每次10 m in～20 m in。術后第3天開始使用持續被動活動機(CPM)行肢體被動活動練習,肢體活動角度從30°開始,每日活動度增加10°,每次30 m in,每天2次,疼痛程度以病人能夠忍受為宜,鍛煉持續到術后2周。要求主動鍛煉和被動鍛煉相結合,主動鍛煉逐步代替被動鍛煉。本組除1例合并脊柱骨折和2例合并骨盆骨折外,余32例在術后2周扶拐不負重站立鍛煉。經積極進行踝、膝關節功能鍛煉,沒有發生關節僵硬并發癥。

3 小結

浮膝損傷是一種高能量撞擊所導致的嚴重損傷,失血量較大,早期可伴有休克、脂肪栓塞、小腿骨筋膜間室綜合征等并發癥,而且其后果常較骨折本身更為嚴重,病死率極高,應高度重視。在護理浮膝損傷伴有并發癥病人時,加強病情觀察,對病人的全身情況、生命體征及局部情況進行評估、判斷,及早發現和處理并發癥,是防止病情惡化、減少殘疾和病死率的關鍵。

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Causes and nursing care of early complications of patientswith floating knee injury

Jin Dana(Central Hospital of Jinhua City Zhejiang Province,Zhejiang 321000 China)

1009-6493(2010)11A-2879-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.31.028

金妲娜(1973—),女,浙江省金華人,主管護師,本科,從事骨外科護理研究,工作單位:321000,浙江省金華市中心醫院。

2010-05-14;

2010-10-22)

(本文編輯 李亞琴)

·經驗薈萃·