外科腹腔鏡手術體位的研究進展

張彩虹,王俊美

腹腔鏡手術以其切口小、損傷輕、術后恢復快、效果佳、住院時間短為優點,受到了病人及醫務人員的青睞。隨著腹腔鏡器械和技術的進展,更多的病變臟器通過采用腹腔鏡技術得到了良好的治療,尤其是外科領域,腔鏡技術使用范圍廣、發展速度快,為更多的病人帶來了福音,但由于其手術體位的特殊性,往往給麻醉醫師及手術人員帶來不便,也給病人帶來一些不適,為了熟練掌握各種手術的體位,降低因特殊體位給病人造成的不適,現就腔鏡手術體位綜述如下。

1 擺放手術體位的原則

腹腔鏡手術不同于開放手術,是利用二氧化碳(CO2)氣腹和臟器的重力作用來暴露手術野,術中必須使病人處于術野較好的特殊體位方可使手術野充分暴露。但由于腹腔鏡手術通常對病人實施了全身麻醉,病人的知覺消失,肌肉松弛,外周血管擴張,自主調節能力明顯下降,因此,改變體位所產生的生理功能變化比較明顯,如果不加以注意和及時處理,可出現缺氧、CO2蓄積、低血壓、心動過速以及神經損傷或麻痹等并發癥[1],所以安全問題不可忽視。

2 不同臟器特殊體位進展

2.1 腹腔鏡膽囊切除術(LC)LC是臨床上最早也是目前最多見的手術。行LC時常采用頭高腳低30°,且右側高、左側低體位,使手術部位置于較高處[2]。而季康玉等[3,4]通過研究發現此體位易加重雙下肢靜脈淤滯,使靜脈壓增高,同時靜脈內壓力增高使血管內皮發生微撕裂(microtear),膠原纖維暴露而誘發凝血過程,隨著腹壓增加,血流速度減慢,頭高腳低時更明顯,提示LC術中盡可能不用頭高腳低位。季康玉等[3]將LC病人術中體位改為上半身抬高30°,再右側高、左側低體位,雙下肢與床面基本平衡(不下垂),相對有利于雙下肢靜脈回流,結果下肢靜脈壓明顯下降,對手術野暴露也無任何不良反應,且在不妨礙操作的情況下,還可將下半身同時抬高10°～20°,將更有利于下肢靜脈回流。但要注意在病人左側置一小軟枕或小方袋,并要求骶尾部對準手術床板下緣,以防改變體位時病人輕度下滑。

2.2 腹腔鏡肝部分切除術 腹腔鏡下肝切除術因出血等原因臨床病例較少。肝臟位于右上腹部,為充分顯示術野臨床常取病人頭高腳低位 30°,左側傾斜 30°(病變在右肝)或右側傾斜30°(病變在左肝),術者及持鏡者站在病人左側或右側。而江文樞等[5]報道,采用病人平臥分腿位,術者站在其兩腿間,第一助手位于病人左側,持鏡者站在病人右側,行局部或肝左葉、左半肝切除治療肝血管瘤18例,說明位于左半肝的腫瘤,分腿位術者操作方便;右半肝因解剖復雜,出血不易控制,行腹腔鏡下切除的臨床病例少見,吳志明[6]報道,采用病人仰臥位,術者站在病人右側,監視器位于病人右肩上方,行右半肝切除12例,與常規體位安排有所不同。右半肝切除的理想體位有待于進一步研究。

2.3 腹腔鏡脾切除術(LS)脾臟位于左上腹深處,采用病人頭高腳低右側斜位可滿足操作要求及空間暴露。譚敏等[7]報道:采用膀胱截石位、頭高腳低右側斜位、右側臥位均可行LS,對大多數的脾切除術頭高腳低右側斜位優于截石位,但對于較大的脾臟,采用右側臥位可能較其他兩種體位更為有利。王躍東等[8]采用頭側抬高10°～ 30°,右側傾斜40°～ 80°行腹腔鏡脾根治術100例,說明脾的位置偏左后方,右傾程度需大更便于手術。

2.4 腹腔鏡胃癌根治術 病人取平臥位兩腿分開,術者常規站于病人左側,助手站于病人右側,扶鏡手位于病人兩腿中間,顯像系統位于病人右肩側,余佩武等[9]也報道,采用上述體位行腹腔鏡輔助胃癌根治術105例。

2.5 腹腔鏡闌尾切除術(LA)闌尾位于右下腹部,臨床上采用頭低腳高左傾位10°～30°暴露術野,呂忠船等[10]報道,采用兩孔法對906例闌尾炎病人行腹腔鏡拖出式闌尾切除術效果良好,其采用的體位較常規體位左傾程度大,即根據病人的胖瘦來決定病人體位傾斜的程度,一般傾斜30°～45°。

2.6 腹腔鏡結腸、直腸根治術 結腸依次分為升、橫、降、乙狀結腸,并與直腸相接,由于不同腸段處于不同的方位,臨床上根據手術部位及手術方式采取不同的體位。陶凱雄等[11]對75例腹腔鏡輔助結直腸癌根治術進行了報道:右半結腸切除術取頭低腳高左側傾斜仰臥位;橫結腸切除術取頭高腳低仰臥人字形體位;左半結腸、乙狀結腸及直腸癌根治術取頭低腳高右側傾斜仰臥位或改良截石位。丁衛星等[12]采用病人仰臥呈“大”字形,頭高腳低15°～30°,左側傾斜 10°～20°體位行腹腔鏡輔助右半結腸切除術35例。宗華等[13]進行了腹腔鏡結直腸癌手術中體位擺放方法的探討:采用改良截石位,即全身麻醉后病人仰臥于手術臺,將支腿架按病人仰臥屈髖高度固定于手術臺上,托腿板托住病人小腿腓腸肌處且保持水平位,使膝關節彎曲135°左右,同時為便于站在病人右側的手術者操作,右側支腿架放置較低位置;采用“人”字位:病人仰臥于手術臺,分別將兩塊活動腿板平行外展30°,下肢妥善固定,使兩下肢成60°夾角,并使會陰部略超出背板床沿,方便暴露肛門。擺放體位時間對比,“人”字位平均少于改良截石位5 min;并發癥比較,“人”字位無并發癥,改良截石位出現2例下肢靜脈血栓,但“人”字位不能行Mile's術式。

2.7 腹腔鏡甲狀腺手術 腹腔鏡甲狀腺手術分頸部無瘢痕式和頸部小瘢痕式。頸部無瘢痕式有腋窩入路、胸部入路2種,此方法美容效果佳但創傷大,手術難度高,手術操作空間須靠CO2來維持。陳劍波等[14]采用病人仰臥位兩腿分開頸肩部略墊高,術者站在病人的兩腿之間,監視器放在病人的頭部,助手站在病人的左右側行無瘢痕式甲狀腺手術27例;頸部小瘢痕式切口縮小至最小(2 cm),并下移至胸骨切跡上頸部自然皺折處,無須充CO2,靠拉吊維持手術空間,該手術創傷小,適應證較寬,美容效果稍遜色。盛偉等[15]采用病人平臥,頭稍后仰與傳統開放手術類似的體位行腹腔鏡輔助頸入路甲狀腺手術26例。

3 特殊體位的并發癥及擺放注意事項

3.1 肝、膽、脾、胃、橫結腸手術 采用的頭高腳低左右傾斜及人字位,當平臥轉為頭高腳低位時,由于重力作用使下肢靜脈回流受阻,氣腹和麻醉狀態下,機體的適應性自我調節能力降低,血液更易淤積在身體的低垂部位,使有效循環血容量降低,易引起血壓下降,心率代償性的增快;當頭高腳低位轉為平臥時,血液回流迅速增加,心臟負荷突然加重,有效循環血容量增加,血壓增高。因此改變體位時速度勿過快;使用腰托或小軟枕墊于腰部防止左右傾斜時病人摔傷;在不影響手術操作時盡可能降低傾斜度及縮短傾斜位的時間;選擇上肢輸液以防下肢循環受限,并使上肢外展<90°;改變體位時密切監測心電圖、血壓變化,并做好擴容等急救措施。行LC時提倡采用季康玉等[3]改進后的體位,其余臟器的更佳體位有待于進一步研究。

3.2 闌尾、右半結腸、左半結腸手術 采用的頭低腳高左右傾斜位,應用雙側肩托頂住鎖骨并用棉墊保護,防止病人向頭側下滑,并觀察有無因肩托位置不當造成的壓傷;頭低腳高位因腹腔內臟器對膈肌的壓迫使肺的順應性降低,引起肺通氣量下降,CO2蓄積以及惡心、嘔吐、胃腸內容物反流癥狀時,可通過增大通氣量糾正CO2蓄積,呼吸無法代償者考慮輔助呼吸,仍無法糾正者應盡快結束手術置病人于平臥位;為防止胃腸內容物反流,術前應嚴格禁食并留置胃管,若出現反流時應抽出胃內容物,改為平臥位頭偏向一側,防止誤吸。

3.3 乙狀結腸、直腸、甲狀腺等需要截石位并頭低腳高或頭高腳低位的手術 除注意上述注意事項外,更要注重截石位的擺放。傳統的截石位設置是將托腿板支托病人的大腿,托板的關節端對向腘窩,小腿隨重力作用自然下垂,膝關節彎曲大約60°,此體位較易發生下肢靜脈血栓及下肢神經損傷[16]。宗華等[13]利用改良截石位使膝關節彎曲135°,可有效避免或減輕腓總神經的損傷和下肢靜脈血栓的形成;因病人處于全身麻醉狀態,其肌肉松弛,外周血管擴張,自主調節能力明顯下降,行截石位抬高下肢時,下肢內的血液突然排空,使有效循環血量增加,導致血壓升高;術畢抬高的雙下肢放平時,體內部分血液又突然進入擴張的下肢血管內,使有效循環血量驟減,血壓下降。因此抬高或放下下肢時,采取先后間隔法并監測血壓等生命體征,術后常規定時按摩雙下肢肌肉,以防止并發癥發生。

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