中心靜脈導管相關血流感染的研究進展

熊 瓊,任小紅

中心靜脈導管相關血流感染的研究進展

熊 瓊,任小紅

中心靜脈導管相關血流感染已經成為醫院最常見的醫院內獲得性感染之一。作者結合國內外最新的研究進展,對中心靜脈導管相關血流感染的流行病學、發病機制、診斷及預防和護理進行綜述。

導管;血流感染;預防;護理

隨著現代醫學診療技術的進步和醫療器械技術的快速發展,各種侵入性導管的應用日益廣泛,不僅在危重病房,而且在普通科室普遍使用,猶以中心靜脈導管為最,如進行快速輸液、化療、血液透析、腸內外營養支持及血流動力學監測等,但繼之伴發的中心靜脈導管相關感染和導管相關血流感染(central venous catheter-related b loodstream in fection,CRBSI)的問題也困擾著臨床醫務人員,給病人也帶來了一系列問題,住院費用增加,病人的住院時間延長,甚至危及病人的生命。CRBSI已經成為醫院最常見的感染之一。因此,中心靜脈導管相關血流感染的正確診治和預防對危重病人病情的轉歸有著重要影響。明確診斷標準及誘發因素,采取適當的防護措施,將有助于減少CRBSI的發生。為此,筆者對導致CRBSI的相關因素及防護進展綜述如下。

1 CRBSI的診斷標準

1.1 定義 CRBSI是指導管相關的細菌血癥或真菌血癥。中心靜脈導管相關血流感染是指中心靜脈導管相關的細菌血癥或真菌血癥[1]。CRBSI的臨床表現是突發的寒戰和高熱。可伴有消化道癥狀,如惡心、嘔吐等,于導管皮下隧道附近偶可見紅斑、硬結、觸痛或化膿。另外,也可以出現低血壓、心動過速、持續性細菌血癥或真菌血癥、敗血癥休克、中心靜脈的化膿性血栓靜脈炎、動脈炎、血源性肺部感染和心內膜炎。

1.2 診斷標準 CRBSI的判斷標準依據2001年由美國感染病學會,美國危重醫學學會,美國醫院流行病學學會共同制定《血管內導管相關感染處理指南》定義[2]:配置血管內裝置的病人至少外周血標本有一次菌血癥或真菌血癥的陽性診斷結果,有感染的表現及無其他明顯的感染源,還必須包括1次半定量或定量導管培養陽性,導管頭端和外周血培養出相同的微生物。如導管血基因芯片測定和血培養為同一細菌,并有臨床感染的癥狀與體征,也列入導管相關血流感染。

2 流行病學

2.1 發病率 在美國,每年發生中心靜脈導管相關血流感染的人數大約有20萬,而每年因此死亡500人～4 000人[3]。在ICU每年導管相關血流感染發病至少占8萬。由此超出的醫療費用每人占3.5萬元～7.1萬元。有統計表明,ICU中與血管內裝置相關的菌血癥中80%～90%為中心靜脈置管引起,導管相關性菌血癥的罹患率為4%～43%,病死率為 10%～20%[4]。中心靜脈置管不管是短期還是長期留置,CRBSI的發生率均比外周靜脈置管或漂浮導管、或動脈置管要高[1]。未查到國內有關每年導管相關血流感染的發病率及因此致死的具體數據報道。

2.2 病原學 據國外報道,引起導管相關感染的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌。較少見的還包括革蘭氏陰性細菌如假單胞菌、不動桿菌、腸球菌和嗜麥芽窄食單胞菌[1]。而我國常見的引起血流感染的病原體則是表皮葡萄球菌,且耐藥性嚴重[4],其次為金黃色葡萄球菌。有研究報道,近年來真菌感染有增加的趨勢。

3 CRBSI的發生機制

導管相關血流感染的發生是因為微生物生長繁殖不能控制,進入血流之中。Bong等[5]認為,可借助于以下 4條途徑:導管腔內的污染;導管置入點的細菌定植;通過血源性的細菌播散(來自導管以外其他部位感染,如腹腔或尿路感染的病原菌或真菌進入血液循環中隨血流可定植在置入的導管上)。另外有文獻提出,導管接頭處的細菌定植也是其發病機制之一。長期留置導管者,由于多次使用接頭,易發生細菌從接頭處侵入導管內表面并定植,細菌生長繁殖后進入血流。其中最常見的感染途徑是前兩者。有研究表明,平均留置3周的導管污染來自于接頭和導管腔內占 70%,而來源于皮膚和血液播散的僅占30%[6]。

4 危險因素

中心靜脈置管的感染與留置導管的部位、時間、病因及導管的類型和病人原發病相關[7]。羅明春[8]研究表明,年齡、長期抗菌藥物使用史也是引發導管相關性血流感染的高風險因子。

4.1 置管部位 中心靜脈置管的部位可選擇鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈。國際上一致認為股靜脈置管發生感染的風險最大,因為股靜脈靠近會陰部,皮膚寄生菌多、易受排泄物污染,更容易發生感染。Temp leton等[9]研究證明,鎖骨下靜脈置管CRBS的發生率最低;而吳億等[10]的研究表明,以頸內靜脈穿刺置管的發生率最低,鎖骨下靜脈穿刺置管居中。但是在通過鎖骨下靜脈或頸內靜脈進行中心靜脈置管發生相關血流感染率最低上存在爭議。大多數學者傾向于從鎖骨下靜脈置管相對比較安全的觀點。有研究證明[4]頸內靜脈置管CRBSI的發生率(38%)高于鎖骨下靜脈置管(24%),原因分析如下:頸內靜脈置管離發跡較近,容易污染;頸部出汗較多且活動度大,敷料容易脫落而暴露穿刺部位;頸部正常情況下多處于暴露狀態,被空氣中的菌落污染的機會遠大于鎖骨下,另外,吸痰時的痰沫也很容易飛落在頸部。因此,盡管頸內靜脈穿刺比鎖骨下穿刺簡便,且相對安全,但CRBSI的發生率高,應該建議醫生在為病人行中心靜脈穿刺時,如果情況允許,最好選擇鎖骨下靜脈置管。

4.2 置管時間的長短 CRBSI的發生率與置管時間有著密切的關系。H ampton等[11]對25個前瞻性研究進行綜合評估,發現導管留置時間長是引起CRBSI的主要危險因素之一。導管留置時間延長可增加導管細菌定植及相關血流感染的發生率。置管時間越長,感染率越高,這可能因為置管時間越長,在置管上的操作越多。在空氣中暴露的時間也越長,污染的機會增多。中心靜脈導管插入后,48 h內血中纖維蛋白沉積在上面,形成一層纖維膜,皮膚表面寄生的微生物由導管表面向體內遷移,纖維膜是微生物很好的滋養層,又可使微生物免受人體免疫系統的攻擊。細菌完全生長起來需7 d,6 d內細菌還沒有繁殖到一定數量,少量進入血液后被免疫系統消滅,7 d后細菌大量繁殖釋放入血,引起菌血癥及臨床癥狀[12]。

4.3 導管的類型 導管的類型包括單腔或多腔中心靜脈導管。Temp leton等[9]研究表明,多腔中心靜脈導管增加了導管相關血流感染的風險。可能的原因是導管的每一個腔都是CRBSI發生的來源,多一個腔就相對增加了感染的機會。而且多腔導管的使用頻率更高,存在著一管多用(注射藥物、有創監測、胃腸外營養等),接頭多次頻繁開啟,使污染機會明顯增加,從而易發生感染。

4.4 病人因素 有研究顯示,病人的年齡、病情及宿主免疫功能低下與導管相關性血流感染密切相關。中心靜脈置管的病人多為老年、危重病人或是腫瘤病人,這類病人的免疫力極其低下,或是由于藥物的原因引起免疫抑制,容易發生感染。另外,艾滋病、粒細胞減少癥、糖尿病等也是CRBSI的高危人群。

4.5 完全胃腸外營養 Beghetto等[13]報道,胃腸外營養對于ICU病人可能是引起中心靜脈CRBSI的一個獨立危險因素。由于靜脈營養液可作為良好的細菌培養基,易產生CRBSI等并發癥;脂肪乳可使中性粒細胞功能受抑制,細菌與真菌又容易在脂肪乳劑中生長。由于脂肪乳劑中溶質含量高,極易沉積在導管中引起堵管,若發生過堵管,導管原有的光滑性會受到破壞,導致細菌易停留與繁殖,使得導管細菌定植和CRBSI更容易發生。另外,長期全胃腸外營養支持治療易引起病人胃腸道菌群失調,腸道黏膜屏障功能受到損傷,導致腸道細菌易位,細菌入血后即可順血流到導管表面纖維素膜上定植,發生中心靜脈導管相關血流感染的幾率增高。

4.6 抗菌藥物的不合理使用 AI soub等[14]在對37例感染病例的研究顯示,100%的病人有抗菌藥物治療史被確定為導管相關性血流感染的危險因子。近年來,臨床上大量使用廣譜抗菌藥物,不僅使得多重耐藥菌增加、二重感染機會增多,而且也是目前醫院感染中導管相關性血流感染發生率明顯上升的一個重要原因。

5 預防

幾乎有半數的中心靜脈導管相關血流感染是可以預防的,通過循證的方法減少感染,在導管置入時及置入之后采取有效的措施[3]。

5.1 導管的選擇

5.1.1 選用特氟隆(聚四氟乙烯)或聚氨酯類導管 這類導管感染發生率很低。此類導管光滑度高,抵抗病原菌附著的能力強,組織相容性好,對血管刺激小,不易形成血栓。隧道中心靜脈導管的血流感染發生率低于非隧道的中心靜脈導管[15]。

5.1.2 使用抗感染導管 可若導管留置時間長可選擇抗感染導管。抗感染導管可以明顯推遲導管相關感染的發生時間。張京利等[16]研究表明,對于ICU、燒傷、粒細胞減少和其他感染率>3.3例次/1 000導管日的病人群,使用抗感染導管有著較好的費用效益比。導管留置時間如果>5 d,可選擇第2代氯己定等抗感染導管,它們對常見的致病菌有很好的抗菌作用,而且這兩種藥有良好的相加作用,同時,這兩種藥不屬于抗生素,在臨床上很少使用,不易出現耐藥株,且無副作用,藥物在導管內以緩釋的方式釋放,抗菌持久、可靠,所以使用抗感染導管在防治CRBSI是很有作用的[17]。也可選擇浸有抗生素的抗感染導管。導管內腔浸有抗生素可減少局部細菌的定植及CRBSI發生的危險[18]。

國外文獻[19]報道,使用抗感染導管的CRBSI導管日感染率僅為0.42例次/1 000個導管日,例數感染率為2.0%;而普通導管的CRBSI導管日感染率為3.9～30.0例次/1 000個導管日,例數感染率為14.0%。

5.1.3 少用多腔導管 根據管腔數目不同,中心靜脈導管類型分單腔、雙腔、三腔及多腔。有研究表明,隨著管腔數目的增加,導管移位發生的幾率增加。少用多腔導管及多接頭裝置。

5.2 置管部位的選擇 根據上述,發生感染的風險性大小為鎖骨下靜脈<頸內靜脈<股靜脈,因此盡量選擇鎖骨下靜脈置管,而不選擇股靜脈置管。但是由于鎖骨下靜脈置管對穿刺技術要求比較高,在穿刺過程中容易產生氣胸、血胸或是血腫,臨床上有些醫生傾向于選擇相對比較簡單、安全的頸內靜脈置管。但是頸內靜脈置管,導管相關感染的發生率高。所以應該建議醫生在為病人行中心靜脈穿刺時,如果情況允許,最好選擇鎖骨下置管。另外,鄭立等[20]報道,經皮下隧道鎖骨下靜脈置管創新的中心靜脈穿刺技術,經皮下隧道鎖骨下靜脈置管,拉開了皮膚穿刺點和靜脈進針點的距離,一步完成皮下隧道的建立及靜脈穿刺,導管不扭曲,避免既往的皮下隧道法須在皮膚開兩個創口、建立皮下隧道和靜脈穿刺須分開進行、需專用隧道針、導管可能扭曲的缺點,從而減少感染的機會,在預防中起到積極的作用。

5.3 消毒劑的選擇 置管前進行穿刺部位皮膚的消毒,傳統上用聚維酮碘,但是查閱國外文獻認為,用含有2%洗必泰溶液進行皮膚的消毒要優于聚維酮碘,并且可以減少CRBSI的發生率。有研究[21,22]顯示,洗必泰葡萄糖酯比其他消毒劑效果好,對革蘭氏陽性、陰性細菌均有效,其消毒速度快,效果穩固。H einer等[23]做的前瞻性隨機對照臨床試驗和Kw ok等[24]做的M eta分析都顯示,使用洗必泰浸透的敷料覆蓋在穿刺部位,能降低導管出口位置的細菌定植率,可以顯著減少中心靜脈導管相關感染的發生率。

5.4 嚴格無菌操作,提高穿刺水平 若在普通科室進行中心靜脈置管,盡可能在治療室進行,如果在床旁置管,盡量減少不必要的人員流動,環境清潔、寬敞,操作前病室需紫外線照射消毒1 h。插管人員必須經過正規的培訓,提高穿刺水平。文獻報道[24],置管技術熟練程度與感染率成反比。置管過程中使用“最大化的屏障措施”[19],包括正確洗手,穿上無菌手術衣,戴無菌手套、口罩、帽子,在置管點周圍鋪上大無菌巾。插管過程嚴格執行無菌操作。

5.5 留置時間 有研究報道,短期留置導管(小于7 d)者發生CRBSI多與導管外細菌繁殖有關,而長期留置導管者與細菌在導管內表面定植繁殖有關[28]。CRBSI的發生率隨著置管時間的延長而增高,所以應當避免不必要的長期留置靜脈導管。

5.6 合理使用抗生素,使用“抗生鎖”技術 應合理使用抗生素,由專人進行監控抗菌藥物使用情況,醫院定期公布院內菌株流行排行榜及耐藥率,為臨床醫生合理用藥提供參考。全身預防性應用抗生素并不能減少CRBSI的發生率,反而會增加發生真菌性CRBSI的幾率,所以并不提倡。當病人存在全身性感染表現,甚至感染性休克時,應立即經驗性使用抗生素治療,選用對導管相關性感染常見致病菌有效的抗生素,并結合血培養和導管培養及藥敏結果,及時調整抗生素品種。近年來,許多臨床研究發現“抗生鎖”技術,即用高濃度抗生素封閉導管來殺滅致病菌,也能降低CRBSI發生率[21]。提出抗生素鎖技術與拔除導管一樣是有效的治療措施。此觀點正被越來越多的學者所接受。對于病情治療需要繼續留置導管的病人可以選用這種方法。常用藥物是萬古霉素,但由于其使用可產生耐萬古霉素腸球菌和耐萬古霉素金葡菌,因而沒有被CDC推薦使用[21]。

5.7 認真做好置管后的護理 認真做好中心靜脈導管的護理對預防中心靜脈導管相關性血流感染至關重要[26]。置管后消毒穿刺部位皮膚,并用透明3M膜覆蓋。用透明敷料以增加導管出口部位的可視性,可早期發現感染跡象。密切觀察置管處有無紅、腫、熱、痛和化膿等局部感染的癥狀,規范置管后的護理方法,維持一個封閉的系統。每天觀察穿刺部位情況,如發現3M 膜松動、起皺、粘性不強、脫落,膜下滲出物積聚則及時去除3M膜,消毒皮膚后更換3M膜。一般每周更換1次透明3M膜。邵珈鐳[27]研究顯示,加強護理,2 d更換1次3M 膜,每次更換前用3%碘酒,75%乙醇消毒皮膚,可降低導管性敗血癥。置管維護過程中加強導管皮膚接觸口的護理,擴大消毒范圍,原則上消毒范圍應大于敷料面積且不能忽視導管外壁的消毒[28]。保持導管接頭與肝素帽間的銜接緊密,24 h更換輸液裝置1次,每周至少更換肝素帽1次。導管末端與輸液器連接處應用無菌紗布包裹,避免使用三通開關[27]。

微泵使用前后應做清潔處理。肝素帽原則上每周更換,疑有污染(如脫開、有回血等)應及時更換。輸液、推注藥物時接頭及肝素帽處應先消毒。封管液現配現用,封管前須洗手或用消毒液擦手。采用正壓脈沖式封管,靜脈高營養液輸注結束后以充分量封管液沖洗封管。輸血結束后應立即更換輸血器[29]。

5.8 盡早恢復腸內營養,改善病人全身情況 對于全胃腸外營養的病人,應盡早恢復腸內營養,以改善腸道功能,防止腸道菌群失調和細菌易位,從而減少CRBSI的發生。長期置管的危重病病人極易存在菌群失調的問題,所以改善病人全身營養狀況,提高機體免疫力可能對控制CRBSI有益。

5.9 加強管理 病人安全是護理質量控制的核心,導管安全是醫院護理安全的一個重要項目,雖然導管安全問題的發生有多方面的因素,醫務人員方面的因素作為可控因素還有很大的完善空間。應建立嚴格的導管使用準入制度,制定統一的操作流程和操作標準,建立嚴格的人員培訓制度,不斷提高醫務人員置管技術水平。另外,還要重視置管后的健康教育,導管維護方面的問題,按導管護理常規護理,提高臨床護士對導管不安全因素的認識,執行預防導管安全的有效措施,最大限度地保證臨床病人置管護理的安全。成立質量控制小組,嚴抓中心靜脈導管操作的每一環節,強化環節質量控制,通過持續質量改進預防中心靜脈導管相關血流感染的發生。

6 展望

隨著中心靜脈置管技術的不斷發展,人們對中心靜脈導管相關感染的診斷及發生機制不斷進行研究,提出新的理論和預防管理措施,但是對一些問題仍存在一些爭論:如置管部位選擇頸內靜脈還是鎖骨下靜脈;導管要不要常規更換;以及消毒劑的選擇等。臨床相關研究很多是小樣本,或是單純的調查,缺乏一定的可信度,有待進一步深入研究。因此作為護理工作者,需要不斷學習CRBSI的新知識、新理論;在臨床廣泛開展一些中心靜脈導管相關的試驗研究,尋找預防和控制CRBSI發生的有效途徑,從而提高護理質量,減輕病人的痛苦,降低醫療費用。

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Research progress on patients with centra lvenous catheter-related bloodstream infection

Xiong Qiong,Ren Xiaohong(Nursing College of Zhongnan University,Hunan 410013 China)

Central venous catheter-related bloodstream infection has become one ofmost common hospital acquired infections.It reviewed central venous catheter-related bloodstream infection from aspects ofepidem iology,pathogenesis,diagnosis,prevention and nursing based on new research and development both in abroad and at home.

catheter;bloodstream infection;prevention;nursing

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.06.003

1009-6493(2010)2C-0475-04

book=478,ebook=21

熊瓊(1983—),女,苗族,湖南省懷化人,助教,碩士在讀,從事管理護理、護理教育,工作單位:410013,中南大學護理學院;任小紅(通訊作者)工作單位:410013,中南大學護理學院。

2009-06-23;

2010-02-01)

(本文編輯 寇麗紅)