改良側腹臥位在顱底腦干腫瘤手術中的應用

劉鳳茹,劉 穎,吳 震,劉 巍

腦干是人體生命中樞,其功能主要是維持個體生命,參與包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能。一旦損傷后果嚴重,可造成顱神經麻痹和呼吸、心血管運動調節障礙等并發癥,甚至危及生命,所以顱底外科手術是高風險工作,尤其腦干曾被認為是手術禁區[1,2]。隨著80年代顯微外科技術以及影像學、手術設備的飛速發展,我院神經外科于1993年成立顱底專業病房以來,至今每年能完成約80例腦干腫瘤手術,效果滿意,躋身于世界先進水平之列。同時,做為外科手術邊緣學科的手術室,我們也成立了相應的顱底專業護理小組,在配合手術醫師方面形成了我們獨到的實踐經驗。其中,在顱底腦干腫瘤手術中,做好病人體位的放置及保護工作,也是促成手術成功的關鍵因素之一[3]。通過臨床工作,結合國外文獻的報道,我們對傳統側俯臥位翻身及頭架固定的體位擺放做了改良,改進了以往的不足,使手術中病灶的暴露更加充分,同時更利于術中麻醉科對氣道和腦血流的管理要求,也避免了手術時間過長對病人造成的皮膚損傷。現將具體方法介紹如下。

1 臨床資料

回顧性分析2008年1日—2009年1月顱底腦干手術病人的術中體位放置特點,并結合術后隨訪及術者、手術室護士、麻醉科醫師對體位改良的相應評估。對枕骨大孔腦膜瘤,聽神經鞘瘤和延髓神經膠質瘤各1例分析,其分別在氣管插管及全身麻醉下采用遠外側入路(枕骨大孔腫瘤)、枕下乙狀竇后入路(聽神經鞘瘤)、枕下正中入路(延髓神經膠質瘤)的方法進行顯微外科手術治療病人,年齡:20歲～68歲;男 2例,女1例;手術時間:8 h～10 h,平均 9 h;所有病人均需翻身,并且安裝 Mayfeild三釘頭架。

2 改良側腹臥位與傳統側臥位的不同

首先改良則俯臥位身體下方的上臂出床緣,懸吊于頭架上,對于肥胖者加大了下頜與胸骨之間的空隙,可降低氣道阻力,避免顱壓升高。同時保證了病人,在麻醉狀態下生理和循環的需要。傳統側臥位身體下方的上臂平齊床緣,比較適用于身體消瘦的病人。其次,在改良側腹臥位中,選擇肩關節約束帶分別向手術床的兩側牽拉,使肩部的拉力減小,避免了臂叢神經長時間受壓而發生損傷。

3 護理要點

3.1 重視術前訪視 由于顱底腦干腫瘤病人后組顱神經損傷的幾率極大[4-6],可表現為強迫體位癥狀,如頸項疼痛、過伸或過屈頭位臥床,因此,術前訪視時要注意觀察病人頸項轉動是否受限,是否有強迫體位的癥狀。在術者的配合下,根據手術暴露及麻醉監護需要擺好病人頭位,并保持5 min,嚴密觀察病人有何不適,如呼吸是否平穩、是否出現頭頸部疼痛或其他不能耐受的表現,以便掌握特殊體位的觀察重點及病人的耐受程度,做到心中有數,準確穩妥地處理術中可能發生的突發事件(如氣道阻力的改變、手術床角度的變化、術中輸液管理等)。

3.2 完善物品準備 通過術前訪視了解病人的情況,準備翻身用物,如為海綿,外包軟皮革制作,對特殊體態的病人(消瘦)可備硅膠墊,防止髂前上脊壓傷。翻身枕規格:肩下橫枕60 cm×70 cm×20 cm,腿枕75 cm×20 cm×17 cm,抱枕40 cm×40 cm×40 cm,髖關節約束帶3 m長2個,肩關節約束帶1個肩寬20 cm,長2 m,棉墊4個或5個。

3.3 積極與麻醉醫師溝通 由于此類手術對病人術中體位的要求比較嚴格,如過度旋轉或過屈頭頸,所以術前應建議麻醉時,采用金屬螺旋增強型氣管插管,目的在于防止氣管插管折曲或狹窄,防止頭部旋轉時氣道梗阻的發生,同時防止由于氣道阻力升高導致的血二氧化碳分壓異常升高,后者可造成異常的顱內壓升高而危及病人術中安全和影響手術進程。

3.4 耐心核對 麻醉醫師及巡回護士、術者應共同再次核對手術部位及開顱方法,之后方可進行翻身。

3.5 翻身要點 第1步,由位于病人頭側的麻醉醫生負責頭部及氣管插管的保護,雙手托住病人的頸、下頜;術者站于病人健側,與麻醉醫師同時將病人頭及上半身抬起,同時,巡回護士迅速將肩下枕放于病人背部,其下緣距頭側手術床沿約10 cm,注意將病人抬起時一定要保持頭、頸、肩在同一水平。肩下墊枕的作用在于減少對病人身體下方腋窩神經血管的壓迫,與傳統側俯臥位翻身不同之處是,將病人身體下方的上臂伸出床沿約15 cm,使上臂擺脫身體的壓迫。第2步,麻醉醫師繼續負責頭部及氣道管理,兩名術者站于病人患側,巡回護士站于病人的健側,4人同時行軸線翻身。麻醉師職責,保持頭位穩定,避免頭部過伸或過曲而造成腫瘤對腦干的壓迫而致病人呼吸突然停止。醫生職責,搬動病人上身及臀部側臥。巡回護士搬動病人雙腿,同時將腿枕放于病人兩腿之間,使患側腿跨于腿枕上約90°。巡回護士職責,約束病人。用髖關節約束帶分別固定臀部及雙腿,肩關節約束帶自肩向下牽拉,并向手術床兩側分別固定。

3.6 安裝頭架 此時注意保護病人頭部。頭架不僅能夠固定顱骨,使其具有穩定性,上好頭架也是安置病人體位的一個重要環節,術者在上頭架時,不可避免地要轉動病人的頭部,所以在牽拉時一定要結合病人的病情,合理設置頭釘重心的支撐點,既滿足切口的暴露,又要注意腦干病人病理特征,同時巡回護士應提醒麻醉醫師,掌握麻醉深度,避免麻醉過淺使肌肉松弛不夠,否則發生嗆咳、肢體或頭部扭動而引起危險。

3.7 術后隨訪 改良體位病人于術后6 h內意識清醒,四肢肌力及肌張力正常,下肢病理癥陰性,無頸抵抗體征,無肢體疼痛、活動障礙等臂叢神經損傷表現。

4 討論

顱底腦干手術操作空間狹小,腫瘤與腦干粘連緊密,術者需在血管與神經間隙切除腫瘤手術難度極大,所以手術體位的擺放直接關系著開、關顱是否順利,病灶暴露是否充分,能否在直視下分離深部組織結構以及術中術者操作的舒適程度。在安置病人體位時,既要達到手術野易于暴露和方便手術操作以達到提高手術成功的目的,又要全面考慮到病人的生理代償功能,尤其是腦干受壓的病人,體位對生理功能的影響不能超越病人的代償能力,避免突然改變體位時引起生理功能的變化而難以接受,避免一些風險性大的體位,如強迫體位病人的過伸或過屈頭位可引起腫瘤壓迫腦干而出現心跳及呼吸功能異常。在傳統的翻身方法中壓在病人身體下側的上臂齊床沿,對于肥胖的病人易造成上頜角緊貼上臂,下頜角貼緊胸骨,即影響了循環系統,又造成了氣道阻力增加。通過對遠外側入路,枕下乙狀竇后入路,枕下正中入路的體位擺放實踐以及文獻總結[7-16],認為遠外側入路可以采用側俯臥位,下頜距胸骨約1 cm,頭偏向對側約30°,同時前屈15°～20°。枕下正中入路可以采取側臥位,兩耳與地面垂直,枕下正中入路采取側斜臥位。這些體位需要術者、麻醉醫師及手術室巡回、刷手護士的共同配合,注意軸線翻身,并使頭位保持穩定,避免頭位過度牽拉。肩關節約束帶是神經外科手術中使用的特殊固定帶,可最大限度地向足端牽拉肩部而使術野暴露更加滿意。在固定時避免在臂叢神經(臂神經叢主要由頸5～頸7和胸1脊神經前支組成,在腋窩下部及鎖骨中點后方比較集中,位置表淺,受壓后容易受損)分布比較集中的部位,如肌間溝、鎖骨上、腋窩及肱骨牽拉過度,否則,病人處于麻醉狀態下時,對上述部位的長時間壓迫極易引起臂叢神經麻痹。

顱底腦干腫瘤的手術是神經外科領域最為復雜的手術,為了達到腫瘤的充分暴露,需要采用不同的手術入路[17,18],各種手術入路對體位要求各不相同,適宜的手術體位,是手術成功的保證。

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