1例急性泛發型出疹性膿皰瘡患兒血液灌流治療的護理

趙 燕

1例急性泛發型出疹性膿皰瘡患兒血液灌流治療的護理

趙 燕

急性泛發型出疹性膿皰瘡(acute generalized exanthematous pustu losis,AGEP)是一類與藥物和病毒感染以及其他多種因素有關的、急性發作的、非毛囊性、膿皰性的少見皮膚病[1],90%以上由藥物引起[2]。目前文獻報道的各種藥物雖然很多,但仍以青霉素類、大環內酯類、頭孢類抗生素最常見[3,4],兒童少見報道。我科于2008年12月收治1例AGEP,采用血液灌流輔助常規治療,療效顯著。現將護理報告如下。

1 病例介紹

患兒,男,31個月,18 kg,因皮疹 4 d伴發熱入院。發病4 d前無明顯誘因出現發熱,體溫高于38℃,流涕,咳嗽,家長自行予紅霉素顆粒、止咳糖漿等口服后出現皮疹。入院體檢:體溫36.9℃,脈搏96/min,呼吸30/m in,血壓86/55mmH g(1 mmH g=0.133 kPa),精神差,咽充血,雙肺呼吸音粗,全身彌漫性水腫性紅斑上大量非毛囊性膿皰,散在點狀、水皰樣,密密麻麻粟粒大小膿皰疹,伴瘙癢及抓痕,波及頸部、顏面部、眼角、毛發間,皮疹蛻皮明顯,頸部可見明顯皮膚剝脫。輔助檢查:腹部B型超聲及血生化、免疫等均未見異常,皮疹膿皰液細菌培養陰性。入院后給予抗感染(磷霉素鈉、頭孢哌酮舒巴坦)、抗過敏(琥珀酸氫化可的松),維生素C及鈣劑治療。入院后第2日行血液灌流,灌流1次后,患兒皮疹充血、瘙癢,發熱等癥狀明顯好轉,灌流2次后,即住院第3日皮疹消退,部分脫屑。療程中第3次血液灌流臨時取消。住院7 d,痊愈出院。

2 護理

2.1 心理護理 AGEP皮膚改變給患兒及家長帶來的視覺感受是首位的,造成家長的焦慮恐懼心理明顯。置患兒于單間病房,配置喜歡的玩具、環境等布置。醫護人員語言要溫和、技術要嫻熟,重視健康教育和溝通,講解該病的相關病因,可能的治療方法及療效等,使患兒及家長與醫護人員建立友好信任的關系,樹立治療信心。

2.2 皮膚護理 患兒著肥大、柔軟棉質內衣,保持皮膚清潔干燥,特別是出汗時頸部、腋下、腹股溝等皮膚褶皺處用軟毛巾或紗布吸干,動作輕柔;剪短指甲,將患兒雙手戴絲襪套,避免抓傷皮膚,遵醫囑局部膿皰疹嚴重處外用曲咪新乳膏和金霉素眼膏。避免患兒哭鬧出汗誘發皮膚感染;強調臥床休息,家長陪同;保持床單元清潔、平整,有皮屑時每天更換;給予高維生素、清淡易消化流質或半流質飲食,鼓勵多飲水;各項治療嚴格無菌技術操作。

2.3 發熱護理 4 h觀察體溫、脈搏、呼吸1次,禁溫水擦浴、乙醇擦浴等直接接觸皮膚的物理降溫方法,采用減少衣被,降低環境溫度,保持病房通風,四肢末梢保暖等方法。退熱過程中出汗及時吸干,更換衣物,重視保護皮膚,避免皮膚潮濕。體溫超過38.5℃遵醫囑藥物降溫。患兒行血液灌流1次后退熱。

2.4 血液灌流護理 右側股靜脈8 F單針雙腔留置導管作為臨時血管通路,采用全身肝素化法,注意無菌技術和管路連接緊密性。低溫可增加灌流器凝血的危險,因此注意室內溫度[5]。第1次灌流采用懸浮紅細胞200mL預充;第2次灌流將管路生理鹽水200mL回輸患兒體內擴容,灌流時間120 m in。灌流過程中床旁定時監測活化凝血時間(ACT):分別在灌流前10 m in,灌流30m in、60m in、120m in各監測1次,根據結果隨時調整肝素用量。血流速設置:開始以80 mL/min,持續30 m in患兒無低血壓等并發癥后,調整流速為100mL/m in～120 mL/m in。結束時流速為70mL/m in,采用空氣回血法。

2.4.1 病情觀察 持續心電監護,監測體溫、脈搏、呼吸、血壓,開始30 m in每10分鐘測血壓 1次;觀察患兒精神反應、面色,四肢末梢溫度及循環情況。首次灌流開始,患兒出現煩躁哭鬧不配合致血流量不足,予生理鹽水60 mL 2次從引血端快速推注,效果不明顯,后采用動-靜脈反接,并予生理鹽水20mL+咪達唑侖5mg緩慢靜脈注射后安靜,血流通暢;患兒出現四肢末梢涼,測體溫35.8℃,予四肢末梢置暖水袋保暖,并加用電熱毯后好轉。首次灌流結束時予呋塞米10 mg靜脈注射。第2次血液灌流30 m in時患兒血壓79/41 mmH g,立即予輸血漿50 mL,生理鹽水200 mL,10 m in后血壓86/58 mmH g;90 m in～120m in時心率60/m in～78/m in,節律和心音強弱正常,同時呼吸18/m in～20/m in,節律正常,予密切監護患兒心率、呼吸等生命體征,低流量吸氧,保持患兒安靜,4 h～6 h后自行好轉。2.4.2 血管通路 患兒在首次灌流40 m in時出現灌流器顏色加深,有沉積,可能系患兒前期血流量不足所致,立即予生理鹽水200 mL動脈管路輸液口10 min內加入后改善。第2次灌流出現動脈管路端跳動明顯,提示管路壓力增高,有凝血風險,予生理鹽水50mL從動脈端輸液口10 m in內輸入后好轉。觀察股靜脈置管局部有無滲血、滲液、紅腫、下肢腫脹等;保持局部敷料清潔干燥,隔日更換;臥床休息,右側下肢限制活動;灌流結束后生理鹽水20mL沖凈管腔內血液,以0.4mg/mL肝素鹽水[6]5 mL正壓封管,無菌紗布包裹,妥善固定;拔管后局部壓迫20 m in～30 m in,置 0.5 kg鹽袋壓迫24 h,觀察局部有無出血等。

3 小結

血液灌流是血液凈化的一種,作為一項有創性治療手段,嬰幼兒風險更大,防止患兒躁動及保持血流動力學穩定是護理重點。血液凈化可弱化炎癥反應,平衡免疫系統,治療指證早已超越腎衰竭的范疇,涉入非腎領域或炎性疾病[7]。通過創造舒適環境,分散注意力,增加舒適度,重視AGEP患兒心理護理及皮膚護理預防感染是關鍵。

[1] Cohen AD,Cagnano E,Halevy S.Acut generalized exanthematous pustulosism im ick-ing toxic epidermal necrolysis[J].Int JDerm atol,2001,40(7):458-461.

[2] Sidoroff A,H alevy S,Bavinck JN,et a l.Acute generalized exanthem atous pustu losis(AGEP)-a clinical reaction pattern[J].J Cutan Pathol,2001,28(3):113-119.

[3] Roujeau JC,Bioulac Sage P,Bourseau C,et al.Acute generalized exanthematous pustulosis——Analysis of 63 cases[J].A rc Derm ato,1991,127(9):1333-1338.

[4] OgoshiM,Yamada Y,TaniM.Acute generalized exanthematic pustu losis induced by cefaclor and acetazolam ide[J].Derma-tology,1992,184(2):142-144.

[5] 全麗霞,韋麗玲,莫國華.2例兒童誤服奮乃靜中毒聯合血液透析加血液灌流的急救及護理[J].全科護理,2009,7(6B):1595.

[6] 符瑞玲,張新萍.血液灌流在小兒急性中毒中的應用與護理[J].護士進修雜志,2008,23(4):365-366.

[7] 王質剛.血液凈化時機的選擇[J].實用醫院臨床雜志,2005,2:1.

Nursing care of a child case with acute generalized exanthematous pustulosis accepting hemoperfusion treatment

Zhao Yan(Provincial Children's Hospital of Anhui Province,A nhui 230051 China)

1009-6493(2010)2C-0560-02

R473.72

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.06.057

趙燕,女,護士長,主管護師,本科,工作單位:230051,安徽省立兒童醫院。

2009-08-27)

(本文編輯 寇麗紅)