2例嚴重顱內靜脈竇血栓經靜脈接觸性溶栓聯合機械性破栓病人的護理

常 紅

顱內靜脈及靜脈竇血栓形成(cranialvenousandsinusthrombosis,CVST)是由多種病因所致的,是以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一種腦血管病特殊類型[1],按病變性質可分為炎癥性和非炎癥性,一般多為炎癥性,臨床表現多種多樣,誤診率高達50%[2]。抗凝治療是該病首選療法,但是部分病人由于廣泛血栓形成、局限性狹窄等原因致病情進行性惡化,抗凝治療療效差、病程長、并發癥多[3]。神經介入血管內治療技術的飛速發展,使血管內介入治療如碎石溶栓、支架置入已成為現今的治療手段之一。現將我科應用經靜脈接觸性溶栓聯合碎石溶栓治療顱內靜脈竇血栓形成的2例病人的治療及護理重點介紹如下。

1 病例介紹

[例1] 病人,男,18歲,以顱內靜脈竇血栓形成于2009年11月27日急診收入院。病人18 d前無誘因出現頭痛,以枕部為主,間斷出現,可以忍受,不伴有惡心、嘔吐、發熱,4 d前頭痛癥狀加重,伴惡心嘔吐,無肢體活動障礙,就診于外院,考慮腦膜炎,3 d前出現言語混亂,詞不達意,無發熱,四肢抽搐,轉入我院急查頭顱核磁示左側顳葉新發梗死伴滲血,靜脈竇血栓形成,累計上矢狀竇、直竇,左側橫竇及乙狀竇,2 d前出現發熱,體溫38℃,意識模糊,定位于廣泛大腦皮層,經抵抗定位于腦膜,左側巴氏征定位于椎體束。腰穿11月29日壓力330 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。病人頭痛間斷劇烈,口服樂松止痛,脫水降顱壓、抗炎、改善循環、抗凝及對癥治療。

[例2] 病人,男30歲,以靜脈竇血栓入院。病人于入院1個半月前無誘因出現間斷性頭痛,以左側顳、頂部為主,可忍受,持續2 d好轉,無其他伴隨癥狀,反復發作多次。1個月前頭痛再次加重,伴惡心、嘔吐,到當地醫院就診查頭顱CT未見異常,伴有體溫升高,血常規提示血象增高,給予甘露醇、地塞米松等治療,于入院2 d前出現一過性雙眼發直,呼之不應,給予安定對癥治療好轉。入院后核磁提示上矢狀竇、左橫竇、乙狀竇血栓形成。病人頭痛間斷劇烈,口服樂松止痛,間斷癲癇發作應用抗癲癇藥物治療及脫水降顱壓、抗炎、改善循環、抗凝及對癥治療。

2例病人在靜脈接觸性溶栓聯合機械性破栓后隨即復查造影見上矢狀竇及右側橫竇、乙狀竇顯影良好,后住院經過繼續抗凝調節用藥,均病情穩定后出院,門診按時隨診治療。

2 手術治療

病人術中取仰臥位,頸部、雙側腹股溝區消毒鋪巾,全身麻醉后,取右側腹股溝韌帶下方1.5 cm處股動脈波動最顯著處為穿刺點,以Seldinger技術穿刺右股動脈成功后,留置5 F血管鞒,首先以單彎行全腦血管造影,證實病人上矢狀竇及左側橫竇、乙狀竇血栓形成,在路圖引導下,行右側頸內靜脈穿刺,留置8 F血管鞒后全身肝素化。首先在泥鰍導絲引導下,引入導管(6F,Cordis)通過頸內靜脈經至上矢狀竇,用可塑形導絲及導引鋼絲在上矢狀竇內反復拉動破壞血栓,同時配合用5×105U尿激酶通過導管進行接觸性溶栓,造影見上矢狀竇及右側橫竇、乙狀竇顯影良好,撤出導絲及導引導管,手術完畢,未中和肝素,拔除雙側頸靜脈鞘,術后病人全身麻醉清醒,拔除氣管插管返回病房。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前準備 介入醫生與家屬交代手術過程,了解既往有無造影劑過敏,基礎疾病情況,簽寫知情同意書,醫囑術前準備、手術方式、手術名稱,護士遵醫囑進行術前穿刺處皮膚的備皮,并告知禁食水。進行床上排尿訓練,佩戴手腕部腕帶。術前完善檢查項目:如血小板、出凝血時間、血常規、血型、凝血酶原時間、纖維蛋白原等,嚴格掌握適應證和禁忌證。

3.1.2 心理評估 此2例病人均為年輕卒中人群,在入院后每日頭痛劇烈,難以忍受,針對性應用脫水止痛藥物能夠幫助緩解,因此家屬和病人迫切要求手術的心情,醫護人員要理解并支持。2例病人均存在急切、焦慮、恐懼的狀態,術前護士從安慰指導的角度安撫家屬及病人,30 m in巡視1次,做解釋工作,分散病人注意力,介紹成功病例[4],以鼓勵并讓病人感覺醫護人員對他的關心,樹立信心。

3.1.3 離室準備 介入科到病房接病人,護士與接者雙方進行確認,核實病例,核實腕帶內容,觸摸雙側足背動脈、皮溫、色澤,并簽字交接,肌肉注射苯巴比妥,交班本記錄離室時間。

3.2 術后護理

3.2.1 交接病人 術后病人返回病房,醫護人員與送者交接病人術中生命體征,病房護士在手術交接記錄單簽字,并在交班本記錄記病人回病房時間。

3.2.2 傷口觀察 囑病人要保持仰臥位,患肢伸直并制動至拔鞘后8 h。為防止肢體不自主活動,家屬簽字后,遵醫囑給予約束,采用約束帶固定床檔的方法,防止制動期間因肢體活動造成出血,查看穿刺處傷口情況,如帶入動脈鞘查看有無滲血、滲液,如已拔鞘觀察繃帶包扎的松緊度,測量雙側足背動脈、頸靜脈搏動,皮溫色澤,立即心電監護,測量血壓、瞳孔,2 h內15 m in觸摸足背動脈及觀察皮膚色澤溫度,注意病人主訴。15 m in監測血壓1次,2 h結束后改為30 m in監測1次,4 h后改為1 h。2例病人返回病房后意識均清楚,腹股溝處傷口2例帶有動脈鞘,1例拔鞘后繃帶加壓包扎,頸靜脈穿刺處紗布覆蓋。

3.2.3 神經系統體征及并發癥監護 頭痛是顱內壓增高早期最主要表現,碎石溶栓治療局部溶栓的并發癥有股動脈穿刺點出血和一過性血尿(輕微并發癥),嚴重并發癥包括腹膜后血腫和溶栓和抗凝情況下的腦內致命性出血[6]。病人也會因顱內靜脈性梗死和廣泛靜脈竇血栓形成而死亡,因此對于顱壓監測及異常的神經體征尤為重要。護士15 m in～30 m in巡視病房1次,觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動等神經科體征的變化,如發現病人突然頭痛加重或意識淡漠,首先考慮有無顱內出血發生。一旦發生變化,應立即通知醫生。本組2例病人未發生顱內出血及并發癥。

3.2.4 抗凝藥物的護理觀察 靜脈竇血栓病人溶栓后抗凝治療仍是繼續,定期監測凝血功能。對于應用的低分子肝素、口服的華法林均應提高警惕性,護士要把抗凝藥物的并發癥牢記,注射時注意穿刺處部位的正確選擇,按時間用藥,口服華法林要注意醫囑的劑量及次數。本組2例病人在碎石溶栓后開始抗凝,護士在病人床頭貼標識提示醫護人員病人正確服用華法林,并嚴格交接一切體征變化,密切觀察詳細記錄皮膚有無淤斑、出血點以及淤斑、出血點的大小、范圍;鼻腔、黏膜有無出血;大便中有無隱血;呼吸道、泌尿道以及顱內有無出血傾向等,向病人及家屬做好藥物的告知。保證抗凝期間的安全性有效性。

3.2.5 脫水藥物的護理觀察 顱壓高病間斷頭痛病人應用甘露醇等脫水治療。大量甘露醇的應用,會引起血管彈性下降,靜脈炎等問題,造成穿刺困難,并且長時間脫水引起水電解質紊亂、便秘、腎功能損害等并發癥。此2例病人在溶栓后因顱內壓仍高,所以繼續4 h～6 h應用甘露醇 125 mL1次,記錄病人出入量,監測腎功能,并做好血管保護,未引起腎臟損害及相關并發癥。

3.2.6 基礎護理 盡量滿足病人及家屬的需求。2例病人年輕,為減少病人的顧慮,均安排在小病房,并有家屬陪伴減少恐懼心理。保證安靜的睡眠環境,在間斷頭痛時應用止痛藥物,同時做好口腔、皮膚等基礎護理工作,適時應用通便藥物并囑其多飲水防止脫水藥物應用后引起便秘。因排便用力可誘導顱內高壓發生。

3.3 出院指導和隨訪 顱內靜脈竇血栓有反復發作的特點,抗凝治療要1年～2年。術后即有計劃地進行個體化的指導教育:出院前進行藥物的相關告知,明確自行停藥的危害,特別強調觀察全身有無淤點、淤斑,有無血尿,鼻、牙齦出血,定期復查凝血功能和血常規,按照規定時間復診。

通過2例年輕靜脈竇血栓病人在進行溶栓碎石前后的全程護理,深刻認識到年輕卒中病人的心理狀態及靜脈竇血栓帶來的危害。但介入技術的發展在對靜脈竇血栓治療開辟新的治療手段,醫療水平在進步,神經科護理的專科水平也應并駕齊驅。通過2例病人的護理總結,可以看出嚴密的護理監測、專科護理內容的觀察與病情判斷及有效的醫護配合是病人康復的關鍵。

[1] 李廣霞.顱內靜脈及靜脈竇血栓形成的觀察及護理[J].中國實用醫藥,2009,4(11):206-207.

[2] 王維治.神經病學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,2001:161-162.

[3] 徐秋霞.血管內接觸性溶栓治療腦靜脈竇血栓栓塞性疾病[M].北京:中國醫藥科技社,2004:203.

[4] 林寶麗.外傷性腦靜脈竇血栓病人的護理[J].家庭護士,2006,4(11C):19-20.

[5] 牛靜,王慶峰.急性腦梗死病人動脈溶栓的護理[J].護理實踐與研究,2006,3(4):8.