小兒重型顱腦損傷手術治療體會

李經綸 王本瀚 張長遠 劉偉

鄭州市中原區須水鎮解放軍153醫院神經外科 鄭州 450042

我科從 2005—2009年收治 14歲以下、GCS 3～8分、傷后昏迷6h以上兒童43例，手術35例，分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男31例，女12例；最小2歲，最大14歲；墜落傷23例，車禍傷17例，鈍器擊傷2例，墜落物體砸傷1例。GCS 3～5分 18例，6～8分 25例。

1.2 臨床表現 入院時呼吸障礙12例，低血壓10例，淺昏迷32例，中度昏迷9例，深昏迷2例；一側瞳孔散大28例，雙側瞳孔散大3例；鼻腔及外耳道出血14例；偏癱30例；均伴有雙側巴賓斯基征陽性。

1.3 影像學檢查 包括頭部及胸部X線片、頭顱及胸腹部CT、頭顱MRI。顱骨線形骨折6例，凹陷性骨折5例（凹陷深度大于1cm3例），硬膜外血腫18例，硬膜下血腫22例，腦內血腫12例，腦干損傷2例，彌漫性軸索損傷1例。伴肋骨骨折、肺挫傷5例，脾破裂2例，肝破裂1例，四肢骨折10例。

2 治療方法及預后

2.1 治療方法 入院后行開顱手術35例。小骨窗 （直徑<4cm）清除血腫者22例，大骨瓣清除血腫及挫傷灶后保留骨瓣者10例，大骨瓣清除血腫及挫傷灶后去除骨瓣者3例；因肝脾破裂導致低血壓者，在輸液、輸血的同時予以開腹探查，糾正低血壓后開顱1例；保守治療8例。昏迷超過3d以上者予以氣管切開術，有呼吸障礙者予以呼吸機輔助呼吸，均保持良好的呼吸道護理。常規予以脫水抗感染止血神經保護劑及補液等治療，早期靜脈營養支持，監測電解質；早期采用針灸、穴位注射促蘇醒藥物，后期采用高壓氧、肢體鍛煉、音樂刺激等綜合治療。

2.2 預后 恢復良好17例，輕殘10例，中殘9例，重殘4例，死亡3例。小骨窗（直徑<4cm）清除血腫及保留大骨瓣患者均存活；去除骨瓣患者死亡1例，因為并發大面積腦梗死；保守治療死亡2例，1例因為傷情嚴重，無手術指征；1例因為長骨骨折外固定術后并發敗血癥。

3 討論

3.1 小兒顱腦發育與損傷的特點 （1）小兒頭顱比例大，頭皮薄而柔軟，顱骨骨化不完全，嬰幼兒前囟及故縫尚未閉合，顱骨有一定柔韌性和可塑性，故大多數小兒顱腦損傷多為閉合性損傷。（2）小兒顱骨與硬腦膜結合緊密，腦膜中動脈尚未發育成形，顱骨骨折形成的骨折線不易撕裂腦膜中動脈，故少見硬腦膜外血腫。（3）小兒腦表面蛛網膜顆粒尚未發育成熟［1］，外傷后容易出血，且因顱骨彈性大，受到暴力時，局部受顱骨彈性變形的影響，壓力急劇改變，易導致橋靜脈撕裂出血，故小兒硬膜下血腫多見。力急劇改變，易導致橋靜脈撕裂出血，故小兒硬膜下血腫多見。（4）小兒蛛網膜間隙大，腦脊液含量高于成人，顱底和蝶骨嵴等部位比成人平坦，即使在暴力作用下腦組織發生大幅度移位，對沖部位的損傷較輕。（5）小兒腦皮質尚未發育成熟，組織嬌嫩，易造成彌漫性損傷，且大腦皮質抑制能力差，皮質下系統發育卻相對成熟，皮質下中樞興奮性高，腦干網狀結構功能尚未健全［2］，所以小兒顱腦損傷后臨床癥狀復雜，易癲發生［3］，并容易出現生命體征不穩定［4］，包括高熱、呼吸障礙、血壓不穩等。（6）小兒基底節區主要由大腦前動脈的Heubner動脈、前穿動脈和大腦中動脈之內、外側穿動脈供血，且穿動脈較細長而迂曲，屬于終末動脈，吻合支少，多以直角從主干發出，穿動脈與主干血管的角度因年齡不同而不同，外傷后較成人容易發生閉塞［5］。（7）小兒血管內膜發育不完善，腦血管的碰撞、移位、拉伸等均可導致血管內膜受損，局部血栓形成，比如兒童頸部肌肉發育較頭顱發育遲緩，支持保護作用差，加速或減速運動時幅度大，易造成頸動脈內膜損傷［6］；小兒有效血容量少，失血、頻繁嘔吐、過度脫水，均會造成血容量不足，加重腦缺血。 （8）一般認為小兒的腦組織可以繼續發育，顱腦損傷后恢復較好，年齡越小恢復越好。Prasad等［7］對一組60例6歲以下兒童創傷性腦損傷（TBI）預后影響因素研究中發現年齡對預后并無影響（7），這和我們在臨床中觀察到的情況一致。

3.2 手術指征的選擇和手術方法 （1）手術指征的把握。Grossman認為：中線移位超過5mm時；硬膜外或硬膜下病變導致大腦前動脈移位超過5mm時；硬膜外病變從顱骨內板向內壓迫超過5mm，或引起大腦前動脈或中動脈的移位時；顳葉血腫引起大腦中動脈的明顯抬高，或伴隨不同程度的中線移位時；均需要立即手術［8］。Pang認為兒童由于顱腔彈性大，且血腫又趨于分布在凸面較大區域，所以保守易成功［9］。我們目前采用小兒顱腦損傷的手術指征與成人基本相同：開放性顱腦損傷需手術；凹陷性骨折深度≥1cm或位于功能區、靜脈竇的予以復位；血腫在幕上＞30ml、幕下＜15ml，血腫、挫傷灶及水腫造成中線移位1cm，一側瞳孔或雙側瞳孔散大且自主呼吸尚存、血壓穩定，環池或四腦室消失，均需手術。筆者認為在保護功能、挽救生命等大的原則下，手術適應證應根據臨床病情周密論證、謹慎把握。無論是否手術，早期及時糾正低氧血癥、低血壓都是必須的；若顱內血腫量大，顱壓高，要緩慢釋放血腫，逐漸降低顱壓，因為貿然剪開大面積剪開硬腦膜，顱壓驟然降低可反射性引起心跳停止［10］。（2）手術方法。開放性顱腦損傷要徹底清創，清除壞死組織，硬腦膜要水密性縫合；骨折碎片無菌處理后盡量予以復原；頭皮若壞死較多可延長傷口縫合，若出現大面積皮膚撕脫傷，皮瓣基底部較窄、血運不良時，一定要行動脈吻合術，防止皮瓣壞死。需要手術的凹陷性骨折根據頭顱X線片或CT予以復原，如果壓迫靜脈竇，要考慮到有靜脈竇破裂的可能，術前應當大量備血，做好修復靜脈竇的各種準備。對于腦挫裂傷、顱內血腫、硬膜下血腫，若依據影像學檢查能準確定位挫傷灶、出血部位，我們均予以小骨窗開顱，清除挫傷灶及血腫，徹底止血；手術切口多設計在去大骨瓣開顱切口線上，如果術中出現急性腦腫脹、腦搏動差或其他部位的血腫形成，我們可以延長切口，根據情況選擇骨窗大小。對術中有腦膨出、腦搏動不良或因大面積腦梗死進行的開顱減壓手術［11］需要去骨瓣減壓外，我們均將骨瓣還原并固定；對腦挫傷廣泛但術中腦組織塌陷良好的患者，我們采取懸浮骨瓣的方法，腦水腫高峰期過后予以加壓包扎，骨瓣復位及愈合滿意。我們觀察到顱骨缺損會對兒童心理帶來壓力，有不安全感，失去自信心，難以融入到同齡人的活動中，而且如果腦組織嵌頓在骨窗邊緣，會造成腦組織液化、壞死，甚至形成腦室穿通畸形，對神經功能造成不可逆轉的損傷，所以嚴格選擇去除骨瓣適應證。小兒的顱骨尚在發育階段，一般在16歲以后顱骨發育基本定型后行修補術比較合適。雖然有人提出不跨骨縫的鈦網修補方法［12］，但我們基于小兒顱骨可發育而且尚無小兒顱骨修補術后的長期追蹤研究結果，未進行此類手術。

3.3 術后處理 （1）所有患者均在重癥監護室觀察治療。常規監測包括：心電、呼吸頻率、動脈血壓、血氧飽和度、顱內壓等；通過微量泵和輸液調節器控制每分鐘輸入量；動態監測電解質、血糖、滲透壓、血氣、乳酸等，發現異常，及時予以糾正和調整。良好的護理和對病情的密切觀察是患者康復的重要保證。若不伴有其他部位的出血，不建議用止血藥物。Hijdra等［13］認為腦外傷后腦血液流變學發生改變，血液中纖維蛋白原濃度增高，血小板黏附性、聚集性增強，易發生腦梗死；且腦血管對止血藥物不敏感，使用后并不能起到止血效果，并會加大梗死的風險。（2）其他治療：①保持呼吸道濕潤和通暢，若痰液黏稠難以咳出造成血氧飽和度下降，氣管插管保留3d不能拔去，患者GCS計分較低預計將長期昏迷，均行氣管切開術，若呼吸的頻率或幅度異常，不能維持有效氧供，則予以呼吸機輔助呼吸。②若腦挫傷廣泛，腦水腫嚴重，可早期使用亞低溫治療，并配合自由基清除劑，減少乳酸、超氧化陰離子等有害物質的產生；亦可早期給予鈣離子拮抗劑，糾正血管痙攣，降低血腦屏障通透性。③術后常規給予苯巴比妥鈉肌注，待鼻飼時予以丙戊酸鈉或苯妥英鈉片胃管注入，維持1個月后無癲發作再逐漸減量，直到停用，可明顯降低癲的發生。④早期營養支持，鼻飼飲食或全胃腸道外營養。⑤盡量使用多種方法促進神經功能恢復，如早期穴位注射促蘇醒藥物、針灸、肢體功能鍛煉、音樂、讀書、書寫與畫畫等，并安排心理醫生定期與恢復認知、自我意識的患者交流，減輕他們的恐懼、自卑情緒，鼓勵他們同別人交流、學習、融入同齡人中，做到生理和心理的雙方面康復。

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（收稿 2009-11-06）