眼外肌手術135例的臨床療效觀察

謝碧華 許海嘉 韓冰

(成都市第一人民醫院眼科,四川 成都 610041)

眼外肌手術是改變眼外肌緊張度,變化其張力,從而變更其基本眼位以恢復雙眼協調一致的眼球運動和良好的雙眼單視功能。為此,手術前必須做全面的全身檢查并對雙眼屈光狀態、眼球前節、后節、屈光間質、眼底進行精細檢查,有關眼球運動范圍、融合功能、視網膜對應狀態、注視性質也為必須檢杳項目,必要時還應做眼肌電圖。如并發弱視眼時,則應輔助檢查ERG、VEP等項目,以確定視網膜、視神經和視路的功能。對檢查項目所得資料認真分析之后,決定能否手術及選擇術式,并在手術過程中,根據術中所見及個人經驗加以修正,使手術達到最佳效果,并于術后進行雙眼單視功能訓練。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科于2003年3月～2009年 3月共收治斜視病員135例,在完成全身及眼部檢查后,確定適合手術者,其中男78例,女57例,年齡5～23歲,平均16.5歲,均通過手術矯正。手術方法采用：直肌后徙術、直肌截除術、后徙加截除術。手術基本按照：內直肌后徙或截除1mm約矯正1.5°斜視角,外直肌后徙或截除1mm約矯正1°斜視角,截除并后徙1mm約矯正3°斜視角,下直肌后徙在第一眼位為每毫米1.5°,在向下注視眼位為每毫米2.5°,垂直肌后徙或縮短1mm最多矯正偏斜1.5°,一般后徙量不超過 6mm。直肌截除量內直肌7～8mm,外直肌10mm,上下直肌各6mm。

1.2 手術方法

常規消毒鋪巾,采用顯微手術。(1)右眼球結膜下及外直肌附著處浸潤麻醉,作“∟”形結膜切口,牽引外直肌,扣式縫合肌止端并剪斷,將外直肌后徙到肌止斷后10mm處,局部沖洗,間斷縫合球結膜;(2)左眼結膜下及內外直肌浸潤麻醉,鼻側及顳側結膜均作“∟”形切口,牽引外直肌扣式縫合肌止端并剪斷,將外直肌后徙到肌止端后10mm處,局部沖洗,間斷縫合球結膜;(3)牽引內直肌,肌止端后8mm扣式縫合,剪斷肌止端將縫線縫于肌止端附著處,切除8mm內直肌,局部沖洗,間斷縫合球結膜。妥布霉素2萬單位+地塞米松2.5mg雙眼結膜下注射,雙眼包扎。術后常規口服消炎藥及強的松20mg 3d,術后第二天去敷料點抗生素眼藥,2-3d出院。

2 結果

手術效果判斷標準[1,2]：(1)治愈：在 9個方向 10°以內范圍看遠看近眼位僅殘存無自覺癥狀的隱斜,立體視覺60秒以內正常視網膜對應。(2)基本治愈：至少在第一眼位僅有隱斜或無自覺癥狀的大度數隱斜,立體視覺在60秒以上,正常視網膜對應。(3)部分治愈：第一眼位隱斜——顯斜,微小角斜視,立體視覺60秒以上或有實用的立體視功能,正常視網膜對應或異常視網膜對應。(4)美容治愈：第一眼位殘留15°以內水平,垂直5°以內斜視,代償頭位減輕或消失。(5)無效：眼位和斜視度均無變化[2]。

本組135例,經上述手術設計原則行手術治療后,治愈102例,占75.56%?；局斡?2例,占16.29%。部分治愈10例,占7.4%。美容治愈1例,占0.75%。無效0例。

3 討論

斜視本身為一種動力學現象,常受大腦各種不同神經沖動的影響,使斜視度不穩定,在不同的條件下常表現出不同的斜視角[3]。近10年,斜視顯微手術逐漸受到重視,可避免肉眼觀察不清而造成不必要的失誤。斜視最理想的手術效果是達到正常視網膜對應和融合能力的增強及立體視功能的建立[4],消除復視對患者的影響。通過矯正眼位不僅可以改善外觀及頭面部的畸形,還可以減輕眼部的疲勞狀態,解除患者由于斜視而產生的心理障礙。因此,術前醫患之間的相互溝通非常重要,醫生應取得患者的充分信任,走進患者的心靈,了解他們的需求。

但人為測量本身就有一定差異,加上各種不同類型的斜視患者肌力強弱不同,先天的發育異常,手術者本身的技巧,手術反應的大小等因素均會影響斜視度的矯正效果。故對于手術者來說,不要拘泥于某個公式或某種經驗,還要根據具體情況在手術中觀察調整。

在設計當中,對適合手術的斜視患者,需要考慮斜視所屬類型及選擇哪只眼手術以及斜視度表現情況。除用一般斜視檢查判斷外,還可通過測定AC/A比值的方法來分清斜視的類型。輻輳過強型內斜視：AC/A比值高,看近斜視度大于看遠斜視度,手術以削弱內直肌為主。分開不足型內斜視：AC/A比值低,看遠斜視度大于看近斜視度,手術以加強外直肌力量為主。分開過強型外斜視：AC/A比值高,看遠斜視度大于看近斜視度,手術以削弱外直肌力量為主。輻輳不足型外斜視：AC/A比值低,看近斜視度大于看遠斜視度,手術以加強內直肌力量為主?；旌闲蛢韧庑币暎篈C/A比值正常,遠近斜視度基本一致,手術可考慮內外直肌都參與且較均衡的手術。

手術時要注意合理地分配手術量,不要過分地將手術量強加在一眼上或某條肌肉上,否則雖然也能達到某種“正位”效果,但有可能出現不協調的結果[5]。此外,單純追求術眼的正位關系并非能達到美容效果,還要從面部整體上去考慮能否達到和諧一致,如內眥贅皮的程度,瞳孔距離的寬窄,瞼裂的大小,以及面部形態等因素的影響。矯正眼位時,應根據具體情況酌情安排手術量,適當欠矯或過矯,以期達到理想的美容效果。

1 孟祥成,孟令勇主編.斜視弱視與小兒眼科[M].黑龍江人民出版社,2001,01.

2 麥光煥.現代斜視治療學[M].北京人民軍醫出版社,1999,42.

3 張繁友,薛立秋.肌肉邊緣切開術治療水平斜視的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志,1992,10(10)：611-613.

4 趙德萬.在埃塞俄比亞援外中進行斜視手術的體會[J].眼外傷職業眼病雜志(附眼科手術),1989,10(01)：108-111.

5 中華眼科學會.全國兒童弱視斜視防治學組斜視療效評價標準[S].中國斜視與小兒眼科雜志,1996,4(3)：97.