咪唑安定＋芬太尼用于術中病人遺忘作用的探討

劉勇

(大同市第五人民醫院麻醉科,山西大同037006)

咪唑安定＋芬太尼用于術中病人遺忘作用的探討

劉勇

(大同市第五人民醫院麻醉科,山西大同037006)

目的探討咪唑安定+芬太尼用于術中病人的遺忘作用.方法將60例應用局部麻醉手術的患者隨機分為咪唑安定+芬太尼(觀察組)和芬太尼+氟哌利多(對照組),比較兩組病人的遺忘效果.結果觀察組具有明顯的鎮靜和遺忘作用,而對照組只有鎮靜作用.結論咪唑安定+芬太尼用于術中致病人對刺激產生遺忘作用,是目前理想的藥物組合.

咪唑安定 芬太尼 遺忘作用

如何消除患者因麻醉手術中知曉而留下的痛苦回憶，已引起臨床麻醉醫師的高度重視.咪唑安定是一種強效鎮靜藥，用于局部麻醉的鎮靜時，具有作用迅速、副作用少、排泄快、無蓄積等優點，能解除患者的焦慮、恐懼、緊張心理，具有催眠、鎮靜和遺忘效應，對術中的不良刺激產生遺忘.芬太尼是一種強效鎮痛藥，能強化局麻藥的鎮痛作用.近年來，咪唑安定＋芬太尼在臨床上使用廣泛，作為局部麻醉的輔助藥，具有起效快，鎮靜和遺忘作用強，病人恢復快，藥物作用可被拮抗等特點.

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ－Ⅱ級、硬膜外或臂叢神經阻滯麻醉行腹部及四肢手術的病人60例，其中男40例，女20例，年齡20～55歲，體質量45～80 kg.隨機分為咪唑安定＋芬太尼（觀察組）和芬太尼＋氟哌利多（對照組），每組30例.

1.2 麻醉方法

病人術前不用藥，入手術室后行生命體征監測，開放靜脈通道后實施局部麻醉.麻醉完成后吸氧，測定麻醉效果，效果不能滿足手術要求的不進入實驗.

對照組待局部麻醉的效果達到手術要求后靜脈推注芬太尼0.05 mg＋氟哌利多2.5 mg，觀察病人的入睡情況及生命體征監測數據，如病人未能入睡且生命體征無大的波動可追加首量的1／2.

觀察組待局部麻醉的效果達到手術要求后靜脈推注芬太尼0.05 mg＋咪唑安定3 mg，觀察病人的入睡情況及生命體征監測數據，如病人未能入睡且生命體征無大的波動可追加首量的1／2.

1.3 術中遺忘觀察

測定給輔助藥剛入睡和給輔助藥后30 min兩個時點的遺忘情況.給輔助藥后讓病人馬上看一組圖片如5種動物的一種；給藥后30 min叫醒病人看另外一組圖片的一種，看時一定叫病人說出所看到的圖片名稱，表示其看過.

1.4 遺忘標準

術后以病人完全清醒后讓病人從兩組圖片中找出看過的圖片，如找不出或是找錯即表示病人已經遺忘，以此確定遺忘標準.

2 結果

60例病人的手術均順利完成，兩組病人術中均安然入睡，術終均順利喚醒，無特殊不適.觀察：對照組病人術終喚醒后對在給輔助藥剛入睡看過的圖片和給輔助藥30 min后看過的圖片，均能說出圖片的內容和顏色，無1例遺忘；而觀測組病人在兩時點均有遺忘，給輔助藥剛入睡的遺忘約68%，給輔助藥30 min后的遺忘約82%，且隨著手術時間的延長，輔助藥的追加，遺忘率增大.

兩組病人用藥入睡后均不吸氧，觀察其血壓、心率、血氧飽和度.對照組病人體質量超過80 kg血氧飽和度有所下降，最低不低于90%；而觀察組病人血氧飽和度均下降，需面罩吸氧尚可維持正常血氧飽和度.兩組病人用輔助藥后，血壓和心率均有所下降，無需處理，補足液量就可以了.

3 討論

咪唑安定是一種強效鎮靜藥，可以緩解病人的焦慮和緊張.芬太尼是一種強效的鎮痛藥，能強化局麻藥的鎮痛作用.咪唑安定＋芬太尼用于局部麻醉的鎮靜鎮痛，具有起效快、鎮靜和遺忘作用強、病人恢復快、藥物作用可被拮抗的特點，是目前理想的藥物組合.

咪唑安定是水溶性苯二氮卓類鎮靜催眠藥，作用于GABA的調控蛋白，產生明顯的鎮靜和遺忘作用，又能與其受體結合而產生抗焦慮、鎮靜和遺忘作用，具有作用迅速、副作用少、排泄快、無蓄積作用、無殘留效應、安全限寬等特點.但用藥的個體差異較大，用藥過程中要注意老年人和年輕人的區別，以及和其他藥物聯合用藥時，要注意配伍的劑量，還應嚴密觀察患者的生命體征，加強監測，以防意外.咪唑安定與苯二氮卓受體高度特異性結合，其與苯二氮卓受體的親和力為安定的3倍，故其效價約為安定的2～3倍.咪唑安定與苯二氮卓受體結合后增強GABA與GABAA受體結合，使神經元上氯離子通道開放，促使氯離子進入細胞內，形成神經細胞膜的超極化狀態，產生中樞神經系統的抑制效應.根據咪唑安定的不同劑量和血漿中濃度的不同會產生不同的臨床效應，即不同的目的給予不同的劑量.咪唑安定靜注0.025～0.070 mg／kg，血漿濃度達75～100 ng／mL，產生抗焦慮和鎮靜作用，并會出現短暫的順行性記憶缺失，這個劑量可用于術前用藥、內窺鏡檢查、焦慮病人以及局部麻醉的鎮靜.相關臨床大夫的實踐經驗指出，術前肌注咪唑安定后，對于其后接受的靜脈穿刺、硬膜外隙穿刺、臂叢阻滯穿刺等操作或有創監測的操作并無記憶.作為術前用藥還可肌注咪唑安定0.07～0.15 mg／kg，其作用起效快，15 min就能起效，30 min作用達高峰，60 min作用逐漸消退，被臨床廣泛應用.[1-2]

大多數患者對麻醉操作和手術操作都存在有恐懼和焦慮等不安心理，進入手術室時常由于恐懼和焦慮不安引起一系列的內分泌反應，體內腎上腺素、兒茶酚胺分泌增加，使血壓升高、心率加快、血糖升高等，氧及能量消耗增加，心肺負荷加重，不利于患者術后恢復.術中腹腔手術的牽拉刺激也容易引起副交感神經反射，使患者心率、血壓下降、惡心嘔吐；麻醉手術操作及手術室內的噪聲給患者帶來的疼痛和不適還可能對其造成生理或心理上的不良影響，甚至嚴重的精神創傷；術中醫務人員的談話也易引起患者的誤解，導致不必要的醫療糾紛；術中長時間的手術體位也給患者造成很大的痛苦和不適，如下肢麻木、口干、躁動等.術中患者因知曉而留下的痛苦回憶可以說是終生難忘，給患者造成了很大的精神創傷，對患者的康復和心理治療不利.因此，術前鎮靜和使術中的記憶遺忘顯得非常重要.根據本觀察顯示，觀察組有明顯的鎮靜作用，又能配合麻醉和手術體位，手術操作過程中大多數患者能安靜入睡，在40 min內的手術大多不需追加藥物，超過40 min有些患者需要再次追加藥物，有些患者術中出現煩躁現象，不過不影響遺忘率，只影響了手術操作，需另加其他輔助鎮靜藥.對照組無明顯的鎮靜和記憶遺忘作用，但鎮痛作用較明顯.

咪唑安定可產生明顯的呼吸抑制作用，其程度與用量、給藥途徑及注射速度等有關，表現為胸廓及腹壁運動度減弱，潮氣量下降.氟嗎西尼能迅速逆轉咪唑安定的呼吸抑制作用，可明顯改善咪唑安定所致的上呼吸道梗阻或通氣功能障礙.其中以靜脈注射速度最快，僅需2 min即可逆轉.咪唑安定還有一定肌松作用，可導致下頜松弛、舌根后墜而影響自主呼吸，并出現鼾睡癥狀.應用氟嗎西尼亦可拮抗上述癥狀.咪唑安定雖能產生可靠的鎮靜和順行性遺忘作用，但此作用也可被氟嗎西尼拮抗，若使用過早，可能會喚起患者對手術過程的記憶，亦可能引起再發鎮靜或復睡.氟嗎西尼為咪唑安定在麻醉中的安全應用提供了一定的保障，對消除咪唑安定所致的鎮靜、催眠、抗焦慮、嗜睡、順行性遺忘、肌松和呼吸抑制等各個方面均有肯定的拮抗作用，不良反應輕微，具有較好的臨床應用價值.

芬太尼是強效麻醉性鎮痛藥，鎮痛強度約為嗎啡的75～125倍.芬太尼通過中樞神經系統的阿片受體所介導，選擇性抑制某些神經沖動的傳遞，解除機體對疼痛的感受和心理行為反應，其特點為起效快、陣痛作用強、對病人的心血管穩定有明顯作用.但芬太尼可引起病人惡心嘔吐、肌僵直等不良反應，不能消除術中對病人的不良刺激，沒有使病人對不良刺激產生遺忘的作用[3-4].

術中知曉早就被定義為一種麻醉并發癥，在某些國家甚至被視為醫療事故.隨著社會進步和經濟發展，消除病人在麻醉與手術中的不良記憶是現代麻醉學的重要課題.不僅應重視防止全麻中知曉的發生，也應注重消除局部麻醉中的記憶.這對于病人和醫生無疑都將是良好的保護.咪唑安定有順行性遺忘作用，芬太尼是強效麻醉性鎮痛藥，用其作為局部麻醉前用藥，肌肉注射或術中靜脈注射，均能消除病人對不良刺激的反應.咪唑安定＋芬太尼作為輔助藥用于局部麻醉的鎮靜鎮痛后均出現不同程度的血壓下降和心率減慢，然后趨于平穩，且下降后的血壓和心率均在正常范圍.這可能由于局部麻醉的病人存在緊張和焦慮情緒，術前的血壓和心率較基礎值高，術中使用咪唑安定＋芬太尼后，緊張和焦慮情緒得到了有效緩解，疼痛的刺激減輕，從而抑制了交感神經，使血壓和心率有所下降.總之從觀察結果看，咪唑安定＋芬太尼對循環、呼吸影響輕微，鎮痛鎮靜適度時，基本能消除內臟牽拉反應，有良好的順行性遺忘作用[5－7].

綜上所述，咪唑安定是一種抗焦慮和鎮靜作用良好的短效鎮靜藥，它對呼吸和循環功能的影響小，有良好的順行性遺忘作用；但排泄較慢，作用時間相對較長，應用氟嗎西尼可拮抗.而芬太尼鎮痛作用強，用于局部麻醉鎮痛時可強化局麻藥的鎮痛作用.現代麻醉已認識到合理地復合用藥，不僅可降低藥物的不良反應，而且可增進麻醉效果.咪唑安定復合芬太尼后藥量較單用均減少，有良好的鎮靜催眠及鎮痛作用，可消除局部麻醉病人的焦慮與恐懼，使其在睡眠中安度手術，對病人心理健康和生理健康有良好的保護作用，對提高醫療質量和服務質量具有十分重要的意義.而且病人均可達到很高的遺忘率，遺忘維持的時間也延長，是目前理想的藥物組合.

[1]吳新文,李昭揚,王忠懋,等.咪唑安定健忘作用的臨床研究[J].中華麻醉學雜志,1995,15(10):453-456.

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[7]Sandle A N,Kat Z J.Postoperative analgesia and patient satisfaction[J].Can J Anaesth,1994,41（1）:1-5.

Abstract：The 60 patients performed local anaesthesia operations were divided into midazolam＋fentanyl（observation group）and fentanyl＋Droperidol （comparison group）.Oblivion effects of two group patients were compared.The results showed the observation group had obvious calmness and oblivion functions，and the comparison group only had calmness function.The oblivion effects of patients brought by midazolam＋fentanyl were studied.It has been indicated that midazolam＋fentanyl was a perfect medication combination which could be used by the patients who suffer from oblivion.

Key words：midazolam；fentanyl；oblivion effect

〔編輯 楊德兵〕

A Study on Amnestic Effects of Midazolam＋Fentanyl

LIU Yong
（Department of Anesthesiology，Fifth People＇s Hospital of Datong，Datong Shanxi，037006）

R614；R971

A

1674-0874(2010)05-0048-03

2010－03－20

劉勇（1963－），男，山西朔州人，主治醫師，研究方向：臨床麻醉學.