國外人格障礙療效研究介評

陳 生

（山西大同大學醫學院心理系，山西大同 037009）

近年來,反映國內關于心理治療療效評估的研究文獻越來越多,水平也越來越高.如馬建青、田欣的《論心理治療的有效性》,季建林的《如何看待心理治療的療效》,曾文星的《對心理治療的研究與評價宜有的認識》等,實確令人欣慰.但針對各種障礙與對象的療效研究,如精神分裂癥患者、抑郁癥患者、人格障礙患者治療療效的研究及相關的文獻就相當稀少了.國外的一些專家和學者在這一方面走在了我們的前面.他們對人格障礙治療的方法和有效性的的評估研究,做了很多的工作,提出了許多可供我們借鑒的方法和有一定價值的結論.本文就國外人格障礙療效的評估方面,做一簡要綜述,并分析其評估方面的不足,探討其改進的方向,以期對國內臨床心理學的理論研究和實踐活動有所裨益.

1 國外對人格治療療效評估的方法

國外對心理治療評估研究的被試,主要來自完全住院治療、日間住院治療和門診治療的患者;研究的方法主要是同質性研究和控制性研究.對沒有作具體治療而進行了隨訪的研究,本文也把他們歸納在同質性研究的范疇里.

1.1 完全住院治療(In-patient treatment)

1.1.1 同質組研究

國外對大多數完全住院病人的研究屬于前瞻性研究,使用的方法主要是單組被試前測后測設計.即住院患者在接受治療前對其人格障礙進行測量,治療結束后,再對其進行測量,比較前后測量的結果,來推斷療效的有無或大小.Tucker評估了62名臨界人格障礙的患者.前測后測設計的結果顯示:患者整體功能改善了,自傷和企圖自殺行為減少了,住院治療時間縮短了,形成了有建設性的人際關系.Copas對治療后的194名精神病人進行3～5年追蹤,McGlashan對接受治療的89名臨界人格障礙病人進行了平均15年追蹤,他們都發現在癥狀上和行為上有所改善.Najavits&Gunderson對550名病人跟蹤長達20年,發現66%的患者功能良好.Blatt&Ford使用該方法,報告了同樣的結果.1.1.2控制性干預研究

國外控制性干預研究方法主要步驟是：把人格障礙患者分成兩組,一組接受預定方法的治療,叫治療組,一組等候治療,或接受標準的精神呵護.叫控制組,治療結束后比較治療組和控制組的結果,從而斷定療效的有無和大小.Barley針對完全住院治療的人格障礙患者,實行了控制性干預,研究結果顯示,和治療前相比,治療組的患者在治療期間和治療后的隨訪期間自殺傾向明顯的減弱,而沒有給予治療只是給予標準的精神護理的對照組病人,不論是在治療期間還是在治療后,自殺的傾向沒有明顯的變化.

Dolan選擇了137個患有人格障礙核心癥狀的患者作為研究對象,70個接受完全住院治療,67由于臨床或經濟原因,沒有進行住院治療.一年治療后,和對照相比,依據臨界綜合征指標量表(BSI),測得邊緣性人格障礙核心癥狀明顯減少.

1.2 日間住院治療(day hospital treatment)

1.2.1 同質性研究

Karterud研究了97個接受心理動力學治療的日間醫院的病人.其中76%的病人按照DSM-III-R診斷標準,診斷患有人格障礙.在經歷了平均6個月的治療后,對全部癥狀和精神健康狀態進行測量,結果顯示治療對焦慮-回避型人格障礙療效最好,對臨界人格障礙療效一般.Dick&Woof利用了同樣的程序,對一組精神障礙患者進行了研究,治療前有一部分被確診為其他精神障礙,一部分確診為BPD患者,進行12周治療后,BPD的患者延長了他們日間住院治療的時間,這表明對BPD的患者來說,增加治療的劑量可能是必要的.

1.2.2 控制性研究

Piper在一項前瞻性研究中,使用了治療組-控制組的對比性研究.被試是79名有情感障礙和長期患有人格障礙的的病人,接受為期18周的日間住院治療.在4個月治療中,與控制組比較,治療組的人際功能,癥狀、自尊、生活滿意度和自我保護功能都所有改善,在八個月的治療后隨訪中,療效一直不變.最近,Bateman&fonagy對 38名患有BPD的病人,進行了一次控制性試驗,隨機分配病人到治療組和對照組.治療組接受精神分析日間住院治療,而對照組和和平常一樣不給予治療(TAU).18個月的治療期間,自殺行為和自傷行為明顯減少.相對于控制群來說,治療組患者情緒和精神病癥狀也極大地改善了.缺失率也很低(12%).治療后期發生的癥狀改善現象,表明對日間治療來說,療期相對長一些,收效會更大一點.

1.3 門診治療(Out-patient treatment)

1.3.1 同質組研究

Stevenson&meares報告48名有BPD的病人,他們每個星期接受兩次精神分析治療,療程為一年.結果是自傷行為的數量減少,住院治療時間縮短,暴力性事件發生率降低.對另外進行同樣治療的30名患者,進行治療結果測量,結果是相似的,30%患者不再符合BPD的標準了,療效保持了1年之久.在隨后的5年期間,醫療保健費用也節省了很多.對12個有反社會或邊緣人格障礙的患者進行了10周的CBT門診治療后,Davidson&tyrer發現在適應不良和行為-認知方式方面出現了明顯的變化.Turkat&maisto,從認知-行為的角度了對35名患者進行公式化表述,并且利用個案研究法驗證對其進行了驗證,從16個可利用案例數據中,發現4個有陽性效果.

1.3.2 控制性研究

Linehan在BPD的門診治療中使用了控制性研究.他們的研究結果表示,在幫助有BPD的婦女病人中,DBT是部分地有效的.

Alden&Capreol等對76名患者試驗,易激惹的患者受益于暴露療法,但從行為技能訓練無收效,而不自信得患者從暴露療法和行為技能訓練中都受到了效益二級診斷分類使治療

Clarkin等報告了接受1年BPD的治療的只有10名病人的小樣本研究的原始數據.他們對重大改善都進行了量化.有反社會特點的病人似乎表現得更糟糕.對BPD治療研究,關系管理小組療法和單獨的心理動力治療,一個比較試驗表明,在治療的結束和在其后隨訪中,這兩種治療同樣地有效,同時建議未來的研究包括成本效益分析.

2 國外人格障礙研究中的問題

目前的心理治療效果的研究,雖有一定的進展和成就,但問題仍很多,主要有不能清晰地界定被研究對象,不能嚴格地定義治療,不能評估治療的特異性,不能評定治療和自然康復交互作用,有效的治療方案難以確認,評估人員和治療過程或治療有某種特殊的關聯.大多數結論源于描述性的、定性的同質組數據,而非控制性研究.即使使用了元分析方法,心理治療療效的研究仍不具備系統的定量研究的條件,也難以滿足經驗性臨床原則的要求.

2.1 國外人格障礙治療評估中存在的問題

2.1.1 病案的確診(Case identification)

對人格障礙作出科學的分類是相當困難的.一些人格障礙類型是從不同出發點提出的,如邊緣性人格障礙和自戀型人格障礙,來自精神動力學和心理治療實踐,分裂樣型和強迫型是由歐洲現象學派提出來的.回避型源自學院心理學.分裂型來自丹麥精神分裂癥寄養兒研究院的啟發.人格障礙療效的研究,有的研究人員依據臨床經驗標準,如DSMIV或 ICD-10,MMPI等量表,對患者進行分類,有的研究人員根據理論定向的標準,如五因子人格理論,對患者進行分類.在臨床經驗標準和理論定向內部,分類的依據和分類的結果都有差異,這種狀況既對治療方法的選擇有影響,也對治療效果的而評估有影響.譜性分析的方法在臨床效度研究中有一定的價值,但價值是有限的.人格障礙究竟是不正常的人格特質的表現,還是正常特質一個在量上的極端表現,一直有爭議.在非臨床情況下,分析人的性情的特異性,是特質不同造成的,還是同樣的特征,量的不同造成的,經?；煜磺?

2.1.2 共病(Comorbidity)

在精神病理領域,共病診斷問題是很普遍的現象,可以說,自從有了精神障礙診斷,該問題就困擾著臨床從業人員及研究者.在DSM-III之前,不少人就關注人格障礙共病現象.在DSM-III將人格障礙歸于軸二,正式鼓勵臨床人員進行多重診斷,這時的人格障礙共病問題就變得尤其突出.隨著DSM進一步發展,人格障礙的分類與診斷標準更加明確化、系統化.然而診斷體系的發展,似乎并沒有帶來臨床中的一些實質性改善,共病問題依然嚴峻.Livesley的研究表明,假如個體滿足某種人格障礙診斷,那么就有80%的可能滿足另一種人格障礙診斷.Stuart等使用DSM-III-R結構訪談問卷評定1116名精神科患者發現,有56.2%滿足至少一種人格障礙診斷,其中人均2.7種人格障礙.

精神病領域里共病現象的大量存在,可以導致夸大或者模糊了一個真實的治療效果.在大部分的研究中,測得的人格改變可能是和癥狀改變有關的假象,癥狀的改變可能是人格障礙表現的改變,而不是改善.例如一個患有BPD的人可能會逃避緊張的人際關系,因此有較少的癥狀.一般來說研究混淆了和人格障礙有關的改變和人格癥狀改善.

2.1.3 隨機化和控制組

前測后側的方法作為評估心理治療療效的方法,缺點是非常明顯的,但RCT研究方法雖然科學,有說服力,但實際應用起來困難重重.首先面臨的一個困難就是心理治療的倫理道德性問題,治療師把一部分患者當控制組,不予治療或延期治療,明顯不合道德.另外人格障礙治療療程長、隨機化和控制研究需要的被試多,被試匹配問題被試的缺失率問題也是不可避免但有必須解決的問題.

其次,在實行隨機化控制研究中,針對治療師不可避免的使用其他治療方法,這種治療方法的污染,無疑會給后期的療效評估帶來了混亂.

另外,我們從程序上對患者進行了控制,但病人在治療過程中不是在真空里接受治療,歷史的因素,成熟的因素不能不予考慮最后患者有可能隨機分配到治療組或觀察組,也有可能隨機接受兩種治療中的其中一種,這可能會與他們初始的期望不和諧.對那些缺乏變通性的人格障礙患者來說,這種不和諧會影響治療的態度和效果的.

2.1.4 心理治療的特異性

人格障礙療效評估的爭議還與心理治療缺乏特異性有關.每一種治療過程的效果如何,有很多影響因素,如患者的特點和治療師的特點等,各種治療過程都有共同的有效因素,如良好的治療關系,患者對改變的期望等.在這種情況下,很難說明治療過程帶來的改變是和治療方法有過,還是其他因素決定的.在進行一些療程較長的治療中,治療師會認真選擇使用何種治療方法,但這也難保證評估人得出滿意的結果.為了突顯治療方法帶來的真實差異,了解治療過程中實際的治療是否真正的按照治療前設計的方案進行,研究人員提倡使用了操作化治療(manual treatments).目前操作化治療包括精神分析療法,DBT和客體關系療法或者人際關系方法.認知分析療法是否適合操作化治療,還未經驗證.

2.1.5 治療結果的測評和隨訪

在測評人格障礙治療結果時,有許多問題很值得關注.目前多數研究從癥狀、行為、社會適應和心理狀態的改變切入評估,把從癥狀、行為、社會適應和心理狀態的改變,作為人格的變化指標,這是很值得商榷的.有些測評偏離或不考慮治療的目標,對治療結果的測評時,測評者在測評什么,由誰來測評,在何時測評的也是淡薄.測量工具不能既反映患者的感受,又能反映觀察人員(治療師、獨立的評估人員,來自從或者患者社會網絡的病情報告人)的觀察結果.一些在綜合癥狀,用一些陽性標準的減少作為變化指標,也許對病態人格來說,在療程和癥狀減少之間相關對患者療效的測量,有的在治療的當即,有的在治療后的不同時間.依據當即的測量來推定心理治療的療效,明顯有可能會失之偏頗,人們普遍認為,在病人結束治療的時候對病人進行的測量可能會出現睡眠者效應和再見效應.隨訪的時間究竟應該持續多長,仍是一個有爭議的問題,但長期隨訪在研究病態人格的療效時是必要的.

3 結論

國外人格障礙療效評估的研究的現狀及存在的問題,給我們的啟示是,評估人格障礙的療效,設計合理的評估方案,在不違犯倫理道德的下,隨機化控制組設計是必要的;統一診斷標準,客觀的測量治療結果,把治療依據的理論、實際使用的治療方法和最終產生的效果,有機的關聯起來,既是我們面研究人格障礙心理治療療效面臨的問題,也是我們探索奮進的方向.

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Kew words：Personality Disorder；psychotherapy；study on effectiveness of treatment