以次均指標為主體合理控制醫療費用

文/李 頌 陸勇樞

肇慶市運用醫療費用總額控制下的以次均住院費用控制指標為主體的混合結算模式，在遏制醫療費用過快增長和最大限度地提高參保人待遇水平之間找到了一個平衡點.

廣東省肇慶市實施城鎮職工基本醫療保險制度10年來，通過實行“次均住院費用控制指標”來控制醫療機構的服務量，使醫保待遇保持適當水平，全市醫保統籌基金結余率控制在15%以下。

醫療費用控制可分為對需方控制和對供方控制。對需方控制是對醫療服務需求方（即病人）的費用控制，主要通過由病人適當分擔醫療費用，增強職工的費用意識，避免醫療費用的浪費；對供方控制是指對醫療服務提供方（即醫療機構）的費用控制，主要通過實行調節醫療保險的給付政策和加強行醫過程的費用監管，把住發生醫療費的源頭，以此減少浪費、確保醫療費用的總量平衡。在實際操作中，多方成功經驗總結顯示，對供方控制比對需方控制成效更為顯著。

肇慶市經過近十年對醫療費用結算模式的探索，逐步建立了以對供方控制為主、對需方控制為輔的管理模式。在對供方控制中，結算辦法主要采用了在費用總額控制下，以次均住院費用控制指標體系為主體的結算模式。

一、次均住院費用指標體系為主體的結算辦法

1.設定本地住院費用總額上限

在當年統籌基金征收額中，根據測算劃分不同功能版塊，分別為：3%的風險金，15%的異地住院基金，20%的特殊病種門診基金，62%的本地住院基金。在總量上控制本地住院的總醫療費用。

2.分解確立各定點醫療機構醫療費用總量控制指標和次均住院費用指標

根據當期本地住院費用總額上限和當期參保人實際住院人次，分解確定出各定點醫療機構醫療費用總量控制指標和次均住院費用指標。公式如下：

其中：

P為統籌基金支付所有本地定點醫療機構的醫療費用總量控制指標；

Pi為各定點醫療機構費用總量控制指標；

Ni為各定點醫療機構實際住院人次數；

Qi為各定點醫療機構次均住院費用控制指標（注：Qi是根據肇慶市2003年各級醫療機構數據測算出各級醫療機構次均住院費用值，并將其指數化）；

μi為各定點醫療機構醫療費用總量控制指標系數；

n為統籌地區定點醫療機構數；

1≦i（取整數）≦n。

3.每月預付

各定點醫療機構當月發生醫療費用不超過當月費用總量控制指標的，社會保險經辦機構按實際發生額撥付；超過當月費用總量控制指標的以上部分暫不予撥付。同時在每筆劃撥款項中扣留5%，作為年終考評的服務質量保證金。

4.年終決算、結余獎勵、超支分擔

年內定點醫療機構實際發生醫療費用總額與醫療費用總量控制指標比較，按下列標準結算：

實際發生醫療費用總額在醫療費用總量控制指標90%（含）～100%以內的，結余額的80%補償給定點醫療機構，其余留作統籌基金；在80%（含）～90%以內的，結余額的40%補償給定點醫療機構，其余留作統籌基金。在80%以下的，結余額的全部留作統籌基金。

實際發生醫療費用總額超過醫療費用總量控制指標10%（含）以下的，超支費用由統籌基金承擔20%，定點醫療機構承擔80%；超過10%以上的，超支費用全部由定點醫療機構承擔。

二、以“次均指標”為主體的結算辦法的主要優點

肇慶市建立的定點醫療機構醫療費用總量控制指標和次均住院費用指標體系是總額預算付費方式和按服務單元付費方式的有機結合，其優點主要有以下幾方面：

一是對定點醫療機構的工作量和費用有高度的控制權，供方不論是在服務項目，還是住院天數的有意擴大都是無意義的。因而對醫療費用控制明顯加強，剔除參保群體增長、物價、新設備等因素影響，2006～2008年三年度本地住院醫療費用總量增長率均在8%以內，有效地控制了醫療費用的過快增長。

二是保證參保人獲得基金承受能力下最高的待遇水平。隨著職工工資的不斷增長，醫保統籌基金征收總額逐年快速增長，占基金總額62%的本地住院基金版塊也相應地逐年增長。而住院率在正常年份下是基本保持穩定的，因而每人次住院能“分到”的“基金份額”是相應增長的，其導致的結果是參保人的醫療保險待遇水平在基金承受能力內的最大化的提高。如果把醫保統籌基金中“本地住院基金”版塊比喻成一個“蛋糕”，每次都是按本地住院人次把這個“蛋糕”分完，保證了基金既不會出現不合理結余，也不會出現不合理赤字，基本達到“以收定支，略有結余”的目標。

三是將醫療消費和費用的控制責任交給了定點醫療機構，醫保經辦機構的支付工作主要在于預算的制定和審核，醫療保險管理得以簡化和成本下降。

三、進一步完善結算辦法的思考

肇慶市運用費用總額控制下，以次均住院費用控制指標付費方式為主體的混合結算模式，在遏制醫療費用的過快增長和最大限度地提高參保人員待遇水平之間找到了一個平衡點，但也存在一些不容忽視的問題。

一方面，是制度本身存在的缺陷。隨著基金征收的不斷增長，“蛋糕”越來越大，按住院人次“切出來”的每份額已存在超出實際需求水平的趨勢，一些定點醫療機構為了用完“次均指標”，提供過度服務的情況開始出現，基金浪費的現象出現苗頭。同時，由于人員工作流動，異地住院的需求不斷增長，“異地住院基金”版塊開始出現不足支付情況，部分縣（市、區）已出現當期赤字。

另一方面，是定點醫療機構的管理問題。如醫療機構圍繞費用控制目標，推諉病人現象時有發生，甚至出現冒名住院、掛床住院現象。

這些問題的出現，必須引起高度的重視和關注，也引發了對進一步完善醫保費用結算辦法的深層思考，該課題也將成為肇慶市醫保中心目前和今后相當長一段時間的重點研究課題。

1.完善基金劃分功能版塊的辦法

將“本地住院基金”版塊按近三年實際發生額取平均值相對固化，今后按統計部門公布的本地醫療費用增長率進行調整，不再隨醫保統籌基金征收總額的增長而相應增長。每年增收的統籌基金，主要用于加強特殊門診基金和異地住院基金版塊，適當增加特殊門診病種，方便參保人到異地更高層次醫療機構接受醫療服務。

2.建立細化的醫療機構醫?；鹗褂迷u價體系

如為遏制醫療機構輕病住院、分解住院等通過增加住院次數獲得次均費用指標的現象，可建立住院人次/門診人次指標數，并將其作為考核標準與年終服務質量保證金掛鉤。

3.完善日常管理，加強醫院監督，完善配套措施

加強管理是結算辦法的不可或缺部分，每種醫療費用的結算辦法的弊端都必須通過日常管理加以彌補，達到費用合理控制的目的。同時根據實際逐步完善相關配套措施文件，使現行結算辦法更具備可操作性。