右美托咪啶預(yù)防兒童全身麻醉后躁動(dòng)的臨床研究

房潔渝 肖亮燦* 郭雋英 徐 輝

小兒手術(shù)后躁動(dòng)是全身麻醉后經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題。麻醉后躁動(dòng)對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員都有不良的影響。小兒躁動(dòng)可引起各種管道的脫落，比如靜脈輸液、胃管、引流管和心電監(jiān)護(hù)儀的探頭脫落，給小兒帶來(lái)極大的風(fēng)險(xiǎn)。而且一些手術(shù)要求術(shù)后盡量鎮(zhèn)靜，保證手術(shù)效果，減少出血，例如口腔科、耳鼻喉科、脊柱手術(shù)等。另一方面，患者躁動(dòng)也給麻醉復(fù)蘇室的護(hù)士帶來(lái)工作量的上升，需要增加人手來(lái)保護(hù)、固定患者，以及幫助注射藥物。本研究的目的是探討右美托咪啶在預(yù)防小兒全身麻醉后躁動(dòng)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例行口腔、耳鼻喉、體表整形手術(shù)的小兒患者。男36例、女24例，年齡3～10歲，體質(zhì)量15～35kg，ASAⅠ級(jí)。排除肝腎功能障礙、心臟畸形、智力異常、發(fā)育遲緩的患者。隨機(jī)分為對(duì)照組（n=30）和右美托咪啶組（n=30）。對(duì)照組注射生理鹽水10mL，右美托咪啶組注射右美托咪啶0.5μg/kg。麻醉方法：小兒采用靜脈麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈注射丙泊酚1.5～2.0mg/kg，羅庫(kù)溴銨1mg/kg，芬太尼2～4μg/kg。選用合適的型號(hào)氣管導(dǎo)管行氣管插管，機(jī)械呼吸，調(diào)節(jié)通氣使PETCO2維持在35～40mmHg。麻醉維持：吸入2%～3%的七氟醚，間斷靜注羅庫(kù)溴銨0.2mg/kg。麻醉后手術(shù)開(kāi)始前開(kāi)始給試驗(yàn)藥物，對(duì)照組靜脈輸注生理鹽水15mL，試驗(yàn)組靜脈注射右美托咪啶0.5μg/kg，稀釋到15mL，用15min輸完。術(shù)畢新斯的明拮抗肌松，待呼吸平順，潮氣量、分鐘通氣量、咽喉反射符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管。在手術(shù)后如果發(fā)生4級(jí)以上的躁動(dòng),予芬太尼1μg/kg。

1.2 觀察項(xiàng)目

①監(jiān)測(cè)術(shù)中心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DPB）、心電圖、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。②記錄手術(shù)結(jié)束至拔管的時(shí)間，記錄拔管后10min內(nèi)疼痛、嗆咳、嘔吐、躁動(dòng)、嗜睡、舌后墜等不良反應(yīng)。③觀察患者手術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率和躁動(dòng)的發(fā)生時(shí)間； 躁動(dòng)程度評(píng)估采用4級(jí)的評(píng)估方法：1級(jí)為平靜；2級(jí)為輕度煩躁，間斷呻吟，但能夠平靜下來(lái)；3級(jí)為中度躁動(dòng)，不容易安靜下來(lái)；4級(jí)為重度躁動(dòng)及喊叫，定向障礙。本研究中，判斷躁動(dòng)的發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)是1～2級(jí)為無(wú)躁動(dòng)，3～4級(jí)為發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)。③記錄芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異。所有患者完成本試驗(yàn)。右美托咪啶組開(kāi)始注射試驗(yàn)藥物5min后，患者的心率緩慢下降，比注射前平均下降22次/分，與基礎(chǔ)心率相比心率的下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。個(gè)別心率下降明顯的患者，經(jīng)過(guò)注射阿托品，心率保持在80次/分以上。對(duì)照組的心率無(wú)顯著變化。兩組血壓比基礎(chǔ)值無(wú)顯著升高或下降。兩組患者術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率為對(duì)照組33.3%，右美托咪啶組6.7%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。右美托咪啶組4～5級(jí)躁動(dòng)的2例患者給予芬太尼；對(duì)照組4～5級(jí)躁動(dòng)的10例患者給予芬太尼。

兩組均未出現(xiàn)舌后墜、呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 手術(shù)后躁動(dòng)的人數(shù)和手術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間

3 討 論

小兒手術(shù)后躁動(dòng)是臨床上一個(gè)重要的問(wèn)題。因?yàn)樵陝?dòng)不僅給患兒帶來(lái)各種危險(xiǎn)，也給醫(yī)護(hù)人員的工作帶來(lái)非常多的不便和挑戰(zhàn)。術(shù)后躁動(dòng)的原因有很多，例如氣道梗阻、低氧血癥、疼痛刺激、快速蘇醒等，但目前尚無(wú)確切的原因可解釋所有的術(shù)后躁動(dòng)、譫妄。躁動(dòng)的預(yù)防處理有術(shù)前訪視消除小兒的焦慮情緒，吸入麻醉時(shí)復(fù)合應(yīng)用丙泊酚等。也有人認(rèn)為非甾體類藥物、曲嗎多、芬太尼能夠通過(guò)減輕手術(shù)后的疼痛減少術(shù)后的躁動(dòng)[1]。對(duì)可樂(lè)定的研究也表明它有類似的作用。但目前尚無(wú)確切的方法預(yù)防術(shù)后的躁動(dòng)。

右美托咪啶是α2-受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用[2,3]。本研究顯示，手術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶，能夠顯著減少手術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。從而減少了手術(shù)后的芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。減少了手術(shù)后呼吸抑制發(fā)生的可能性，保障了患兒手術(shù)后的安全。

右美托咪啶對(duì)呼吸的影響輕微，因此，不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制。雖然觀察到拔除氣管插管前的氣道咳嗽反射略弱，但呼吸指標(biāo)沒(méi)有影響，不影響拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間。這樣，也可能對(duì)有上呼吸道感染的氣道高反應(yīng)性的患兒有利。 有研究認(rèn)為，右美托咪啶能減緩圍拔管期心血管反應(yīng)，同時(shí)也能削弱氣管導(dǎo)管的刺激，抑制應(yīng)激時(shí)兒茶酚胺的釋放。右美托咪啶對(duì)循環(huán)的影響主要是減慢心率，應(yīng)用初期血壓略升高，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，血壓比基礎(chǔ)值輕度下降。本研究中，小兒的心率無(wú)嚴(yán)重的下降。對(duì)于小兒的麻醉來(lái)說(shuō)，保持合適的心率對(duì)維持心排血量是非常重要的。如果有心率明顯下降，應(yīng)使用阿托品等藥物保持心率。

Tobias等對(duì)機(jī)械通氣的患者推薦的右美托咪啶的輸注劑量是0.25～0.75μg/（kg·h）[3]。由于我們選取的是1～2h的小兒手術(shù)，因此，右美托咪啶0.5μg/kg單次輸注是安全的。并未延長(zhǎng)拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間。

因此，全身麻醉手術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶，能夠有效預(yù)防全身麻醉小兒患者手術(shù)后躁動(dòng)。

[1]Cravero JP,Beach M,Thyr B,et al.The effect of small dose Fentanyl on the emergence characteristics of pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery[J]. Anesth Analg,2003,97(2):364-367.

[2]孫捷豪,韓寧,吳秀英.美托咪啶用于全身麻醉的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(9):773-780.

[3]Al-Zaben KR,Qudaisat IY,Al-Ghanem SM,et al.Intraoperative administration of dexmedetomidine reduces the analgesic requirements for children undergoing hypospadius surgery[J]. Eur J Anaesthesiol,2010,27(3): 247252.