胸中下段食管癌258例臨床分析

孫文輝，駱明遠，張麗珍，盛李明

(1.富陽市人民醫院，浙江 杭州 311400；2.浙江省腫瘤醫院，浙江 杭州 310029)

食管癌是我國的常見惡性腫瘤，預后較差，5年生存率只有25%左右[1-2]。外科手術是胸中下段食管癌主要的治療方法，但是近來研究發現，許多食管癌患者就診時已屬晚期，已經失去了獲得根治性手術的機會；再加上食管癌多發生于老年人，本身耐受手術的能力差，確診時也不能進行根治性手術，對于這些患者，放療結合化療的綜合治療成了首選。然而由于缺少了術后病理的指導，化療的適應證目前不是十分明確。本院2001年1月-2006年12月共手術治療胸中下段食管癌258例，我們對其進行了回顧性分析，以期為臨床放療過程中輔助化療的選擇提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院手術治療胸中下段食管癌258例，手術方式為左開胸食管癌根治術，術后均經病理證實為食管癌。其中男224例，女34例，性別比為6.59:1；年齡29～86歲，平均為60.0歲。食管癌位于胸中段(距門齒24 cm至30～32 cm)159例，位于胸下段(距門齒30～32 cm至40～45 cm)99例；病灶長度(術中量取)1～15 cm，平均長度為5.27 cm；其中鱗狀細胞癌225例，其他(包括腺癌、腺鱗癌、肉瘤)33例，其比例為6.82:1；術后病理提示T1期15例，T2期66例，T3 期136例，T4期41例；N0期137例，N1期121例；臨床分期I期15例，IIa期114例，IIb期23例，III期106例。

1.2 統計學處理方法 應用統計學軟件SPSS13.0進行處理，用配對樣本t檢驗，x2檢驗；以術后病理分期是否為III期為因變量，以性別(男:女)、病灶長度(≤3 cm:3～6cm:＞6 cm)、年齡(≤60歲:＞60歲)、病理分型(鱗癌:非鱗癌)、腫瘤位置(中段:下段)為自變量，用Logistic回歸進行危險因素分析。

2 結果

2.1 食管癌病灶鋇劑造影的長度與術中量取的長度的比較 鋇劑造影的食管癌長度為（4.87±2.33）cm，術中長度為（5.28±2.35）cm，二者差異有顯著性(P＜0.05)。

2.2 單因素分析結果 食管癌的臨床分期與患者年齡、性別差異無顯著性(P＞0.05)，與食管癌病灶長度、病理分型、位置差異有顯著性(P＜0.05)，具體見表1。多因素分析顯示病灶長度在5 cm以上和位于下段食管是食管癌處于臨床晚期的危險因素(P＜0.05)，具體見表2。

3 討論

食管癌多見于食管中下段，約占87%～94%[3-4]，預后較差。外科手術是早期中下段食管癌的治療方法。但是由于食管癌發現時已處晚期或者患者本身的禁忌因素，大范圍的根治性手術往往具有局限性，因此許多患者只能選擇放化療結合的綜合治療。然而由于缺乏手術后病理的指導和目前影像學的應用缺陷，這類患者放療前臨床分期與實際分期有偏差[5]，治療只能依據臨床經驗，帶有一定的盲目性，化療的適應證仍然有待研究。

表1 食管癌臨床資料單因素分析

表2 食管癌臨床分期的多因素分析

本研究顯示，實際的食管癌長度比鋇劑造影的長度長0.5 cm左右，這可能與食管癌黏膜下浸潤生長，而食管癌在X線上的主要依據是病灶黏膜破壞癥狀，結合病灶部位運動情況定位有關。目前食管癌放療的定位手段主要是X線造影，因此在放療定位過程中這一數據差異值得引起我們的重視。Mohamad等[6]發現食管癌的長度是預后的重要因素，本研究中無論單因素、多因素分析均提示食管癌的長度與臨床分期有關，長度在5 cm以上是患者處于晚期的高危因素。Ishikawa等[7]的研究表明病灶在5 cm以上，即使是T1N0M0的食管癌患者，化療也能提高局部控制率和生存率。王霞等[8]發現食管癌放療常規設野長度的外擴并不能提高患者的生存率；Fok等[9]認為擴大食管癌照射野不但不改善生存，反而會增加放療引起的胃腸道反應、心包炎、胸腔積液等副反應的幾率。因此我們認為以放療為局部治療的患者，如果X線造影發現病灶在4.5 cm以上，無論影像學分期如何均應當聯合化療。

在UICC或者AJCC的TNM分期中沒有考慮腫瘤的位置對預后的影響，本研究顯示胸下段食管癌處于臨床III期的比例高于胸中段食管癌，差異有顯著性，預后較差。下胸段食管癌首選的治療是手術，但失去手術機會的患者只能選擇放療作為局部治療手段。胸下段食管癌容易發生賁門旁、胃左及上腹腔淋巴結轉移。喬學英等[10]發現單獨行放療、大放射野與小放射野治療的預后差異沒有顯著性，因此對于胸下段食管癌有聯合化療的指征。

目前預測患者預后的最好指標是UICC和AJCC的TNM分期，但這是建立在手術后取得原發灶和周圍淋巴結病理的基礎上，對于選擇放療為局部治療的食管癌患者，CT或者MRI為主的影像學分期與實際的分期存在著差別，因此臨床上需要用其他指標來指導治療模式的選擇。病灶長、位于胸下段的胸段食管癌處于臨床晚期的比率高，有聯合化療的指征，這些患者能從化療中能得到多大的益處，仍然需要大樣本隨機對照研究來證實。

[1] 朱坤壽, 佘志廉, 陳俊強,等. 胸段食管癌三野根治術及術后預防性放射治療的臨床意義 [J]. 中華腫瘤防治雜志, 2006,13(10): 763-765.

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[10] 喬學英, 周道安, 藺強, 等. 食管癌術后預防照射范圍的臨床研究[J].中華放射學雜志, 2006, 15(5):379-382.