亞低溫治療對腦出血后神經功能恢復及并發癥的影響

張桂茹 劉璽昌

亞低溫治療對腦出血后神經功能恢復及并發癥的影響

張桂茹 劉璽昌

目的探討亞低溫對腦出血后神經功能恢復及并發癥的影響。方法將71例腦出血患者隨機分為亞低溫治療組和常規治療組，在發病后1、3、6個月3個時間點，采用歐洲卒中評分量表(European Stroke Scale，ESS)、改良 Barthel指數(Modified Barthel Index，MBI)、臨床癡呆分級量表(Clinical Dementia Rating，CDR)和漢語失語檢查表(Aphasia Battery in Chinese，ABC)分別對神經功能、日常生活能力、癡呆程度及語言功能進行評分，同時觀察其對肺內感染和應激性潰瘍并發癥的影響。結果①兩組患者1、3、6個月時，亞低溫組ESS評分均高于常規治療組(P＜0.05);②在3個月與6個月，亞低溫組與常規治療組比較，MBI指數顯著增高(P＜0.05);③在1、3、6個月，亞低溫組的ABC評分均高于常規治療組(P＜0.05);④在3、6個月時，亞低溫組CDR分級較常規治療組低，差異均有顯著性意義(P＜0.05)。1個月時CDR分級差異不明顯;⑤亞低溫組與常規治療組比較，肺部感染發生率增加(P＜0.05)，上消化道出血發生率降低(P＜0.05)。結論亞低溫對腦出血患者神經功能恢復方面具有一定的作用。降低應激性潰瘍的發生率，但能增加肺部感染并發癥的發生。

亞低溫;腦出血;腦保護;肺內感染;應激性潰瘍

研究表明，亞低溫治療在降低腦的耗氧量，保護腦組織，減輕腦水腫等方面有獨特作用，是顱腦損傷及腦血管病有效的治療方法，有助于在腦血管病患者神經功能的恢復和生命預后方面的改善［1］。本研究收集2006～2008年我院收治的腦出血患者采用亞低溫措施，觀察其對腦出血患者神經功能恢復及其并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組患者71例，是我科2006年1月至2008年6月收治的高血壓性腦出血患者，均符合診斷標準［2］，且發病時間都在6 h內。排除標準:①全身衰竭狀態、體溫過低或并發低血壓者〔收縮壓＜90 mm Hg或舒張壓＜60 mm Hg〕;②伴有嚴重心、腎功能不全者;③抗凝劑、血液病及瘤卒中導致的腦出血、外傷后腦出血、溶栓后腦出血、動脈瘤及動靜脈畸形導致的腦出血。患者入院后均進行意識狀態評分(Glasgow昏迷評分)。其中男40例，女31例;年齡40～88歲，平均(66.3±13.8)歲。均有高血壓病史，平均(10±4.5)年;入院血壓(155～200)/(90～135)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均(175±20.3)/(105±13.9)mm Hg。入院時昏迷6例，嗜睡或昏睡4例;肢體癱瘓者62例，感覺障礙35例，失語29例，錐體束征陽性者71例。所有患者腦出血量為20～60 ml，均行CT檢查，出血量估算方法:取CT所示最大血腫平面長(cm)×寬(cm)×血腫層數/2。出血部位分別為基底節50例，丘腦21例。將上述患者按照隨機原則分為兩組，亞低溫組35例(男18例，女17例)，常規組36例(男18例，女18例)，亞低溫組行顱內血腫微創引流術25例，保守治療10例;對照組行顱內血腫微創引流術24例，保守治療12例。兩組患者及家屬均知情同意。兩組患者臨床資料經統計學處理無顯著差異(P＞0.05)，(見表1)。

表1 兩組患者的一般資料(±s)

表1 兩組患者的一般資料(±s)

組別 例數 年齡20～30 ml 30～60 ml Glasgow評分(分) 治療前ESS評分(分)出血量亞低溫組36 61.4±9.9 25±4.8 46±10.9 8.9±1.1 32.8±6.4 35 58.4±8.1 26±5.1 47±10.1 9.2±1.2 34.4±5.2常規組

1.2 治療方法 亞低溫組及常規組均予脫水、降顱壓、促腦細胞代謝及防止并發癥等綜合治療。亞低溫組:均于入院或手術后6 h內行亞低溫治療。連續監測心率、血壓、呼吸、氧飽和度，實施局部亞低溫治療:YZK-1066型醫用低溫治療儀，冰帽溫度設置在-4℃ ～-2℃，頸部大動脈部位上外敷冰袋，30 min使儀器顯示鼓漠溫度為34℃ ～35℃，腦溫在72～120 h保持在33℃ ～33.5℃(腦溫=鼓膜溫±0.5℃)。高熱患者降溫效果不佳者加用消炎痛栓，血壓下降者用多巴胺糾正，心律紊亂者給予對癥處理每隔12 h抽血測定血氣、血糖及血電解質，病情有變化者隨時復查。寒戰者酌情用鎮靜劑，嚴密觀察呼吸頻率和深度，做好氣管插管機械通氣準備。亞低溫治療時間為7 d，復溫時先撤冰袋，逐步上調設置溫度，從-4～-2℃逐漸調至5、10、15和20℃等，待12 h鼓膜溫達36.0℃再撤去低溫治療儀。

1.3 觀察項目 ①對兩組患者近期肺部感染及應激性潰瘍發生率進行觀察;②分別于發病后1、3、6個月3個時間點對患者進行復診，采用歐洲卒中評分(ESS評分)、日常生活能力(MBI指數)、癡呆程度(CDR評分)和語言功能(ABC評分)對患者預后進行評估。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件，計量資料以均數±標準差(±s)表示，行t檢驗，計數資料行χ2檢驗。P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 對并發癥的影響 因為低溫，免疫功能受抑制，易繼發肺部感染。局部亞低溫組肺部感染10例，并發應激性潰瘍4例，對照組肺部感染5例，應激性潰瘍6例。出血局部亞低溫組無一例發生頭部皮膚凍傷復溫過程中無一例發生急性腦膨脹及低血容量休克。常規治療組死亡1例。

表2 兩組患者發病后并發癥比較

2.2 亞低溫治療對神經功能評分的影響 發病1、3、6個月時亞低溫組患者ESS評分與常規組比較差異均有顯著性意義(P ＜0.05，見表3)。

2.3 亞低溫治療對日常生活能力的影響 發病3、6個月時亞低溫組患者MBI指數與常規組比較差異均有顯著性意義(P＜0.05，見表4)。1個月時兩組比較無明顯差異。

2.4 亞低溫治療對語言功能的影響 發病后1、3、6個月時，亞低溫組患者ABC評分與常規組比較差異均有顯著性意義(P＜0.05，見表5)。

表3 兩組患者發病后1、3、6個月的ESS評分(±s，分)

表3 兩組患者發病后1、3、6個月的ESS評分(±s，分)

注:與常規組比較*P＜0.05

個月亞低溫組 35 34.4±5.2 52.4±7.2*67.2±5.5*80.4±7.3組別 例數 ESS 評定時間治療前 1個月 3個月 6常規組*35 32.8±6.4 45.9±5.0 53.0±5.9 62.6±4.2

表4 兩組患者發病后1、3、6個月的MBI指數評分(±s，分)

表4 兩組患者發病后1、3、6個月的MBI指數評分(±s，分)

注:*與常規組比較P＜0.05

個月亞低溫組 35 38.4±3.2 48.4±3.2 78.2±7.8*79.7±9.8組別 例數 MBI 評定時間治療前 1個月 3個月 6常規組*35 36.8±5.2 44.8±5.2 45.0±4.9 52.8±9.3

表5 兩組患者的發病后1、3、6個月ABC評分(±s，分)

表5 兩組患者的發病后1、3、6個月ABC評分(±s，分)

注:*與常規組比較P＜0.05

個月亞低溫組 35 33.4±3.5 49.4±5.2*64.2±6.5*72.4±5.2組別 例數 ABC 評定時間治療前 1個月 3個月 6常規組*35 34.8±4.2 40.9±3.2 53.0±4.3 62.2±4.2

表6 兩組患者發病后1、3、6個月的CDR評分(±s，分)

表6 兩組患者發病后1、3、6個月的CDR評分(±s，分)

注:*與常規組比較P＜0.05

個月亞低溫組 35 3.01±0.62 1.01±0.22 0.65±0.17*0.41±0.18組別 例數 CDR 評定時間治療前 1個月 3個月 6常規組*35 2.99±0.73 0.99±0.12 0.78±0.13 0.62±0.22

2.5 亞低溫治療對癡呆分級的影響 發病3、6個月時兩組 患者的CDR評分間差異均有顯著性意義(P＜0.05，見表6)。在1個月時差異不明顯。

3 討論

全身亞低溫治療最早由Busto在1987年提出，80年代中后期，大量實驗證實了缺血性神經元損傷的溫度依賴性及亞低溫對缺血腦組織的保護作用［3］。由于腦出血的血腫占位效應與破壞作用，可導致神經細胞受壓壞死，同時血腫崩解產物鐵離子、血紅素等對神經細胞的毒性作用，血腦屏障被破壞，腦組織受損后釋放出的血管活性物質導致超出血腫本身數倍體積的腦水腫。而亞低溫可能通過抑制腦出血后水通道蛋白(AQP-4)的表達［1］，減輕血腫周圍腦組織離子代謝紊亂，從而減輕繼發性腦水腫亞低溫治療對顱腦損傷具有肯定的治療效果，其降低腦耗氧量、改善腦代謝，保護血-腦脊液屏障，減輕腦水腫，降低顱內壓，使腦組織乳酸清除率基本恢復至正常水平。Colburne［4］的研究發現，如果在缺血后1 h開始施行亞低溫，持續時間越過24 h，則30 d后缺血區神經元存活90%，6個月后存活70%，而非亞低溫組于缺血后6個月神經元僅存5%。據文獻報道挽救低灌注區腦組織的時間窗為3～6 h，超過6 h，低灌注區的神經細胞神經毒性物質的作用而發生不可逆損害［5］。隨著醫學科學從生化、代謝階段進展到分子生物學階段，人們逐漸認識到亞低溫具有比降低腦代謝更為復雜的腦保護機制［6］。過去認為亞低溫的主要作用在于延緩或延遲病理損傷過程的發生，而對遠期的腦保護作用并不明顯。最近發現，亞低溫不僅抑制急性缺血后的細胞壞死，而且減少以凋亡為主要機制的遲發性神經元死亡［7］，Tomasevic 等［8］發現，亞低溫組增殖細胞核抗原 mRNA表達提前上調，從而有利于保持神經元正常的DNA修復能力，從而抑制遲發性神經元死亡。綜上所述，亞低溫治療能夠有效減輕急性腦出血后神經功能缺損，改善愈后，降低患者病死率和致殘率。

本研究亞低溫組肺部感染較對照組增高，是由于急性腦卒中亞低溫狀態下，患者的自身抵抗力降低，易并發呼吸系統感染［9］，以肺部感染最為常見。急性腦出血并發消化道出血的機制目前還不明確，但通常認為胃十二指腸出現了應激性糜爛和潰瘍，原因可能是腦出血時影響了丘腦下部，致垂體釋放促腎上腺素皮質激素增加，促使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，交感神經張力改變，血中兒茶酚胺濃度增加，使胃血管收縮，黏膜缺血，黏膜屏障受損，直接使迷走神經活動增強，大量乙酰膽堿使胃酸及胃蛋白酶進一步增多，導致應激性潰瘍發生［10］。

亞低溫通過多種途徑阻斷神經細胞的凋亡過程而達到其神經保護作用。我們觀察的數據亦表明，亞低溫治療在所設定的各個時間段歐洲卒中評分(ESS評分)、日常生活能力(MBI指數)、癡呆程度(CDR評分)和語言功能(ABC評分)等方面均體現出了良好的優越性，明顯改善了患者的生活質量，證明了亞低溫對腦出血患者具有近遠期腦保護方面的作用，為一種有效、可行的臨床治療手段。

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Effect of Mild Hypothermia on Neurofunctional Rehabilitation and Complication of Cerebral Hemor-

rhage Patients

ZHANG Gui-ru，LIU Xi-chang.Penglai people’s Hospital，Penglai，ShanDong，Penglai 265600，China

Objective Discussing effect of mild hypothermia on neurofunctional rehabilitation and complication of cerebral hemorrhage patients.MethodsDivide 71 patients who got cerebral hemorrhage into mild hypothermia cure group and routine cure group random.The data have no obvious differences between the two groups.In 1 month，3 month and 6 month after their disease comes on，Nerve function，daily living ability，degree of dementia and linguistic function of these patients were evaluated respectively by means of European Stroke Scale(ESS)，Modified Barthel Index(MBI)，Clinical Dementia Rating(CDR)and Aphasia Battery in Chinese(ABC).Record the indexes varieties of the behind 3 time points compare with the first time point Separately.While to observe incidence rate of pulmonary infection and stress ulcer after Cerebral Hemorrhage.Results①Mild hypothermia cure group ESS grade have obvious melioration in the1th，3th and 6th month compare with routine cure group(P ＜0.05).②The patients’sMBI in 3th and 6th month have obvious increased in mild hypothermia cure group compare with routine group(P＜0.05).③The patients’language competence in 6 months after their disease come on have obvious improves in Mild hypothermia group compare with routine group.④The patients’CDR in 3 and 6 months in mild hypothermia group have obvious less than one in routine group.⑤Incidence rate of pulmonary infection in Mild hypothermia group were higher than one in routine group.But incidence rate of stress ulcer have obvious decreased.ConclusionMild hypothermia have advantaged of neurofunctional rehabilitation of Cerebral hemorrhage patients.Mild hypothermia may decrease incidence rate of stress ulcer，but can increase incidence rate of pulmonary infection.

Mild hypothermia;Cerebral hemorrhage;Brain protection;Pulmonary infection，stress ulcer

265600 山東省蓬萊市人民醫院神經內科