絲裂霉素在鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術中應用的體會

郝艷芳 張社江 蔡愛軍 馬喆

絲裂霉素在鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術中應用的體會

郝艷芳 張社江 蔡愛軍 馬喆

目的探討絲裂霉素在鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術中的應用。方法對50例56眼慢性淚囊炎患者，分為治療組(36眼)和對照組(20眼)，鼻內鏡下實施鼻腔淚囊吻合術，治療組局部使用小劑量絲裂霉素，觀察兩組術后治愈率。結果治療組治愈率94.44%，對照組治愈率60.0%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05，χ2=5.826)。結論在鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術應用絲裂霉素能夠提高手術療效，提高了患者的生活質量。

絲裂霉素;慢性淚囊炎;鼻內鏡下鼻腔內囊吻合術

慢性淚囊炎是眼科的常見病，多發病。1904年Toti鼻外進路淚囊鼻腔吻合術，提高了此病的療效，得到廣泛的應用。但此術式操作復雜，出血多，術野不清，手術有一定的難度。1921年Mosher首先采用了鼻內進路淚囊鼻腔手術［1］，1980年國內秦永彥亦有報道［2］。近十年來，由于鼻內鏡外科技術的普及，內鏡可以提供很好的鼻內可見度，因此得到了廣泛的發展。絲裂霉素是從頭狀鏈霉菌屬分離出來的一種烷基化抗腫瘤抗生素，細胞周期非特異性藥物。臨床上常常用于抗癌治療。隨著醫學領域的不斷的延伸和進步，絲裂霉素在外科手術中起到了關鍵的作用。我科在治療慢性淚囊炎的手術中，介入了絲裂霉素，大大的提高了手術的療效。2008～2009年對我科住院50例56眼慢性淚囊炎患者實施了鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術，術中介入了絲裂霉素的應用，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年11月至2009年11月我科所有的慢性淚囊炎患者，排除術前淚囊造影淚囊發育不良或偏小者，隨機分為治療組和對照組。治療組30例(36)眼，男12例，女18例;年齡20～60歲，平均37.6歲，原發性22例(28)眼，術后復發8例(8)眼。對照組20例(20)眼，男6例，女14例;平均19～66歲，平均年齡36.8歲，原發性14例(14)眼，術后復發6例(6)眼。所有患者術前鼻竇CT檢查均無鼻竇炎和鼻息肉存在。

1.2 手術方法 原發性慢性淚囊炎患者，術前鼻腔內1%丁卡因+0.1%付腎棉片表面麻醉3次，患眼結膜囊滴入1%丁卡因液表面麻醉3次。患者平臥于手術臺上，鼻內鏡下2%利多卡因+0.001%付腎局部浸潤麻醉患側鼻腔中鼻甲、鼻腔外側壁黏膜，在鼻腔外側壁中鼻甲根部前方切開黏膜成約1.5 cm×1 cm長方形無黏膜區，顯露骨性鼻腔側壁，用小圓骨鑿在此處作一骨窗露出淚囊內側壁，修整骨緣，使骨緣光滑，經淚小點插入淚道探子至淚囊，活動探子鼻內鏡下觀察淚囊活動，鐮狀刀在淚囊內側壁作“C”形切口，切成淚囊瓣，翻向前方覆蓋相應的骨緣，使淚囊形成一圓窗開向鼻腔，自淚小點慶大霉素、地塞米松液沖洗淚道，鼻內鏡下見液體自鼻腔淚囊造瘺口溢出。造瘺口直徑大約5 mm左右，治療組在術中用含0.5%g/L絲裂霉素的棉片，大小約10 mm×10 mm×1 mm的棉片置于鼻腔造瘺口黏膜上，充分接觸黏膜緣，浸潤大約7 min后取出棉片，用250 ml的生理鹽水反復沖洗鼻腔。自下淚小點插入硅膠擴張管經造瘺口引出，1號線將兩端硅膠管固定，自鼻前庭處剪斷，放于鼻腔外側壁。復發性慢性淚囊炎，已行1次或1次以上鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術患者，鼻黏膜和結膜表面麻醉滿意后，鼻內鏡下2%利多卡因+0.001%付腎鼻腔外側壁瘢痕周圍浸潤麻醉，自淚小點至探針引導下到鼻腔，鼻內鏡下窺及探針方位，探針引導下沿鼻腔內原有的造瘺口用鉤突刀“工”形切開瘢痕組織，暴露原造瘺口，咬切鉗擴大造瘺口，術中盡量清除瘢痕組織，治療租用含0.5%g/L絲裂霉素的棉片，大小約10 mm×10 mm×1 mm的棉片置于鼻腔造瘺口黏膜上，充分接觸黏膜緣，浸潤大約10 min后取出棉片，用250 ml的生理鹽水反復沖洗鼻腔。自下淚小點插入硅膠擴張管經造瘺口引出，1號線將兩端硅膠管固定，自鼻前庭處剪斷，放于鼻腔外側壁。其他步驟與對照組相同。兩組患者術后統一術后口服激素3 d，抗炎治療1周，1周內隔日清理鼻腔內血痂和偽膜，抗生素滴眼液點眼、鼻腔內激素噴劑治療，術后3個月拔出鼻腔內擴張管。

1.3 療效標準 有效及改善:溢淚癥狀消除或輕度溢淚存在，淚道沖洗通暢。鼻內鏡檢查:造瘺口黏膜正常，無粘連和瘢痕形成;無效:溢淚存在，淚道沖洗不通。鼻內鏡檢查:造瘺口黏膜水腫，粘連，有瘢痕形成。

1.4 統計學方法 采用SPSS軟件進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術療效比較情況，見表1。

表1 兩組療效比較(眼)

2.2 療效 50例56眼慢性淚囊炎患者治療組36眼，成功率為(94.44%)，對照組治愈20眼，成功率為(60.0%)，隨訪1年，無效者鼻內鏡下見淚囊窗粘連，局麻下行鼻內鏡下淚囊窗粘連分解、擴大造口術，術中介入絲裂霉素，術后效果較好。采用χ2檢驗，兩組比較χ2=5.826，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后患者定期隨訪年，隨訪率100%。

2.3 并發癥 術后鼻腔少量出血，治療組2例，對照組1例，均在2 d內停止。所有患者住院期間復查血常規，治療組白細胞檢查未出現降低，沒有出現絲裂霉素的不良反應，均術后10 d出院。

3 討論

3.1 慢性淚囊炎的治療方法 慢性淚囊炎以溢淚及溢膿為主要癥狀的眼科疾病，極易引起角膜潰瘍，妨礙內眼手術進行，是眼科臨床上的常見病和多發病。目前仍以外部淚囊外鼻腔吻合術治療為主要方法［3，4］。傳統的眼科手術因在面部有切口，一直以來許多患者不能接受。經鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術，解決了以上出現的問題。此術式面部無傷口，取代了縫合傷口所帶來的術后瘢痕，手術過程相對簡單，視野清晰，出血少，周圍組織損傷小。術后便于鼻內鏡下觀察造瘺口，再次發生阻塞的可能性小，不影響患者的正常社會生活。該手術術后由于造瘺口肉芽組織增生，瘢痕形成，易導致手術失敗。阻止纖維組織增生，是增加手術遠期成功率的關鍵。Allen和Berlin［5］報道了在20例淚囊鼻腔吻合術失敗者，有13例存在鼻黏膜切開出肉芽組織閉塞，3例存在骨切孔到鼻甲或鼻中隔的瘢痕粘連。

絲裂霉素是從頭狀鏈霉菌屬分離出來的一種烷基化抗腫瘤抗生素，細胞周期非特異性藥物。絲裂霉素對腫瘤細胞的G1期、特別是晚G1期及早S期最敏感，在組織中經酶活化后，它的作用似雙功能或三功能烷化劑，可與DNA發生交叉聯結，抑制DNA合成，對RNA及蛋白合成也有一定的抑制作用，臨床上經常用于抗腫瘤治療中。由于它的作用為破壞DNA的結構和功能，抑制增殖期DNA復制，并選擇性抑制核糖核酸合成，從而有效地抑制成纖維細胞增殖，阻止成纖維細胞產生膠原物質，減少瘢痕形成。

3.2 絲裂霉素的適應證及優點 該手術介入了絲裂霉素藥物，用于預防瘢痕生成。我們在手術適應證的選擇上要認真的把關，對于慢性淚囊炎的患者，術前患者要進行血常規檢查，同時進行眼科，鼻科常規檢查:①沖洗淚道，確定阻塞的位置，下淚點沖洗自下淚點返流者為淚小管阻塞，不易行該術式;下淚點沖洗自上淚點返流者為淚小管末端阻塞及淚囊炎，適用該術式;②術前淚囊造影淚囊發育不良或偏小者，不易此術式;③水痘或帶狀皰疹患者禁用;④用藥期間禁用活病毒疫苗接種和避免口服脊髓灰質炎疫苗;⑤孕婦及哺乳期婦女禁用。由于鼻內鏡技術的成熟，許多醫院的耳鼻喉科先后開展了鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術，該手術克服了眼科手術面部切口給患者帶來的生理和心理上的壓力。使眼科手術有了更高的延伸。由于鼻腔內黏膜易粘連，術后復查時才能發現，所以，保證術后造瘺口的瘢痕形成，是提高手術成功的關鍵，此術式以逐漸被患者所接受。

為了提高鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術的療效，減少術后并發癥，細致的術前檢查，熟悉有關局部解剖，根據患者病情實施個體化的手術操作和及時合理的術后隨訪是十分重要的。該手術成功的關鍵在于:①術前術后均要行血常規檢查，各項指標無明顯異常，對于血液病患者禁忌此手術;②術前沖洗淚道，淚道阻塞的位置決定手術成功和失敗。不能盲目的選擇所有的慢性淚囊炎患者，否則會越治越差;③術后要定期的復查及沖洗淚道，防止粘連，術后處理旨在及時術腔及周圍的分泌物，凝血塊，肉芽及水腫壞死的黏膜，防止造瘺口阻塞，避免鼻腔粘連，造瘺口瘢痕形成;④藥物劑量上的選擇因病不同，對于原發性患者，絲裂霉素藥物局部浸潤時間為7 min，對于復發性患者浸潤時間延長至10 min，既要讓其起到它的藥理作用，用要防止毒副作用。

3.3 絲裂霉素介入治療慢性淚囊炎的意義

3.3.1 減少局部瘢痕形成 近幾年來，人們對于絲裂霉素的研究取得了較大進步，同時也在積極開展絲裂霉素的應用。但是仍然有許多問題亟待解決。絲裂霉素的治療領域不僅僅局限于抗癌治療中，它的作用為破壞DNA的結構和功能，抑制增殖期DNA復制，并選擇性抑制核糖核酸合成，從而有效地抑制成纖維細胞增殖，阻止成纖維細胞產生膠原物質，減少瘢痕形成。Ugurbas等在淚囊鼻腔吻合術中用0.5%g/L絲裂霉素時間2.5 min，作用于切開的鼻黏膜周圍后用光鏡及電鏡觀察其組織病理改變，發現組織細胞變性，表皮下結締組織結構疏松，細胞數量減少，有效地抑制鼻黏膜成纖維細胞增殖，從而提高該手術成功率。

3.3.2 減少術后恢復的時間 鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術改變了傳統的眼科鼻外面部手術方法，具有不影響美觀，手術時間短，組織損傷小，出血少，視野清楚，可同期處理鼻腔病變等諸多優點［6］，被越來越多的患者所接受，鼻內鏡技術的發展，不僅改進了鼻部的一些傳統手術，而把一些以前從未涉及的領域給以了開發，如顱腦，顱底及眼部的手術等，它的優點主要是創傷小，恢復快。我們把絲裂霉素介入到手術中，由于減少了術后的瘢痕形成，從而更快的促進了傷口的恢復，選擇好手術方法既能徹底清除病變保證手術效果，又盡可能減少手術創傷利于術后功能和外觀的恢復。近幾年來，人們對于絲裂霉素的研究取得了較大進步，同時也在積極開展絲裂霉素的應用。通過我們的不懈努力，絲裂霉素將為治療疾病做出更多的貢獻。

［1］Kenneedy DW，Bolger WE，Zinreich SJ.Diseases of the sinuses:diagnosis and management.London，B，C.Decker Inc，2001:317-324.

［2］周文，周玫，李澤卿，等.鼻內窺鏡下淚囊鼻腔造孔術的初步體會.中華耳鼻咽喉科雜志，1995，30(增刊):27-28.

［3］李鳳鳴.眼科全書.人民衛生出版社，1996:1084-1085.

［4］吳惠春.外路淚囊鼻腔吻合術126例臨床分析.中國眼耳鼻喉科雜志，2003，3(2):126.

［5］覃道芬，高下，戴艷紅，等.鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術25例.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2007，13(1):64-65.

［6］李澤卿，周文光，江滿杰，等.鼻內鏡下淚囊鼻腔鼻吻合術治療慢性淚囊炎.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2007，13(4):278-281.

Application of mitomycin in nasal cavity dacryocyst stomy at nasoendoscope

HAO Yan-fang，ZHANG Shejiang，CAI Ai-jun，et al.Handan eye hospital，otorhinolaryngology.Hebei，Handan，056001，China

Objective To approach the application of mitomycin in nasal cavity dacryocyst stomy at nasoendoscope.Methods50 patients of chronic dacryocystitis(56 eyes)were divided treatment group(36 eyes)and control group(20 eyes).56 eyes were done surgical operations of nasal cavity dacryocyst stomy at nasoendoscope.The patients of treatment group were used small dose mitomycin，To observe cure rate in two group after operation.ResultsCure rate of treatment group was 94.44%，cure rate of control group was 60.0%.There was statistical significance in comparison of two group(P ＜0.05，χ2=5.826).ConclusionThe application of mitomycin in nasal cavity dacryocyst stomy at nasoendoscope can increase curative effect and quality of life of patients.

Mitomycin;Chronic dacryocystitis;Nasal cavity dacryocyst stomy at nasoendoscope

河北省邯鄲市科研項目(項目編號:1023108118)

056001河北省邯鄲市眼科醫院耳鼻咽喉科