某三甲醫院抗菌藥物臨床應用調查*

楊紅英，賈孟良，陳振德，林山鷹，曾文莉

（廣東省深圳市人民醫院·暨南大學第二臨床醫學院，廣東 深圳 518020）

衛生部于2004年10月頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》）對抗菌藥物的應用指征、合理給藥方案等作了明確規定。為了解某三甲醫院的抗菌藥物應用情況，并為促進抗菌藥物的合理應用提供數據支持，筆者對該院的抗菌藥物使用進行了較全面的統計分析，報道如下。

1 資料與方法

資料與數據來源于深圳市某三甲醫院，門診處方為2008年9月16日與12月16日隨機抽取的普通成人處方（除急診、高干、傳染、兒科、中藥）各100張，共200張；住院處方為2008年9月8日至9月14日、12月8日至12月14日的出院病例，分為手術組與非手術組，各隨機抽取60份出院病歷，共120份。對抽取的200張門診處方，設定為每病例1張處方，按處方日期、患者年齡、診斷、藥品品種數、注射劑品種數、抗菌藥物應用情況（名稱、用法用量、用藥途徑）、處方金額等，以合理用藥國際指標的處方指標進行統計。對120份住院患者處方的調查內容包括患者姓名、性別、年齡、住院時間、診斷、科別、用藥目的（治療/預防）、圍手術期用藥（手術名稱、切口類型、用藥時機和時間）、應用抗菌藥物品種及用藥情況、應用指征、藥物敏感檢測、抗感染療效結果、用藥合理性評價。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》進行用藥合理性評價，以世界衛生組織(WHO)推薦的用藥劑量作為該藥的DDD值，將統計時間內的藥品消耗總量除以相應的DDD值，即得該藥的用藥頻度（DDDs）[1]。將抗菌藥物的單價乘以消耗總量，即得抗菌藥物消耗總金額。最后對DDDs及消耗總金額進行排序。

2 結果

住院患者抗菌藥物DDDs及金額排序：排序的前10位藥物統計結果見表1。

表1 按DDDs和金額排序的前10位抗菌藥物

抗菌藥物門診處方情況：2008年9月16日門診成人普通處方總量為2 380張，12月16日門診成人普通處方總量為2 530張，對隨機抽取的200張處方進行統計分析。結果平均用藥品種數為2.04種，抗菌藥物使用率為13.03%，注射劑使用率為12.11%，抗菌藥物處方率為24.27%，處方平均金額為166.40元，抗菌藥物的總金額占處方總金額的百分率為13.31%，通用名使用率為100%。

住院患者抗菌藥物應用情況：住院組抗菌藥物使用率為30.00%，其中外科組抗菌藥物使用率!類切口為93.75%，"類切口及#類切口均為100%；住院組聯合用藥率為10.00%，其中外科組聯合用藥率為30.00%；住院組單項不合理用藥率為10.00%，住院組多項不合理用藥率為6.67%，其中外科組單項不合理用藥率為6.67%，外科組多項不合理用藥率為90.00%。住院患者抗菌藥物不合理用藥主要表現為手術組中藥物選擇40.00%，單次劑量16.67%，每日給藥次數46.67%，溶劑10.00%，聯合用藥 6.67%，圍手術用藥時間為術前 90.00%、術中 3.33%、術后73.33%，更換藥品3.33%；非手術組中無明確適應證10.00%，藥物選擇3.33%。

3 分析與討論

3.1 住院患者抗菌藥物利用分析

從表1可見，該院抗菌藥物中頭孢菌素類應用最多，占抗菌藥物總金額的53.85%，其他品種比較分散。頭孢菌素類抗菌藥物在該院應用廣泛，主要是因其具有品種多、抗菌譜廣、抗菌作用強、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應較青霉素少等優點[2]。但仍然要注意其可能引起腎損害、二重感染及耐藥性等問題。喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星和莫西沙星抗菌譜廣，尤其對需氧革蘭陰性菌具有強大的殺菌作用，半衰期長，可減少給藥次數，在該院的應用頻率較高。但喹諾酮類藥物容易引起交叉耐藥性，因此臨床中應嚴格掌握用藥指征，以提高療效和減少耐藥性的發生。

3.2 門診患者抗菌藥物處方分析

該院門診處方平均用藥品種數為2.04種，較國內文獻報道的2.15 ～3.10 種[3]稍低；門診抗菌藥物的使用率為 13.03%，低于國內文獻報道的30% ～40%[4]，也低于衛生部《醫院感染管理規范》中規定的50%和WHO低于30%[5]的要求。藥物使用多為單一用藥且品種分散，二聯用藥率較低，無三聯用藥情況。

值得注意的是，該院門診使用注射劑的處方率為12.11%，遠高于某些發達國家4%以下的統計數據，也高于衛生部醫院管理協會10%左右的調查結果[6]。另外，本次調查還剔除了使用注射劑較多的兒童處方。因此，在注射劑的使用方面應加大管理力度，繼續加強對醫生和患者的宣傳，以減少頻繁使用注射劑引起感染和不良反應的機會。

本次調查結果顯示，該院使用抗菌藥物的總金額占處方總金額的百分率為13.31%，這大致反映出醫生在用藥時減少了價格昂貴的限制性使用的抗菌藥物；該院處方100%使用藥品通用名，對減少醫療糾紛、提高醫療質量起到了一定的積極作用。該醫院門診處方抗菌藥物使用情況基本合理，這可能與該院臨床藥師采取干預措施、加強臨床用藥的監督管理有一定關系。

3.3 住院患者抗菌藥物使用情況

住院組抗菌藥物使用率為30.00%，低于衛生部通報的2006年全國醫院抗菌藥物69.7%的使用率[7]。不合理使用情況偏較少，這可能與住院組患者多數為非抗感染治療有關。該院抗菌藥物不合理使用突出表現在外科組抗菌藥物的使用率偏高，且多為預防性應用。預防性使用抗菌藥物可能導致菌群失調和耐藥細菌增多,給醫院感染的預防和控制帶來很大困難。手術組抗菌藥物不合理應用非常明顯，首先表現在藥物選擇不合理，其原因可能為醫生大多憑經驗用藥。必須指出的是，給藥劑量與藥效之間存在密切關系，劑量不夠達不到抗菌效果，而用量過大則可能帶來不良反應等危害，所以醫生用藥時應特別注意。圍手術期用藥時機的把握是該院抗菌藥物使用不當的最大問題。調查結果顯示，該院絕大多數病例（90.00% ）在手術前未用藥。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》中對外科預防用抗菌藥物的規定，接受清潔手術者，在術前0.5～2 h內或麻醉開始時給藥。術前給藥的目的是使手術切口暴露時局部組織中達到足以殺滅入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3 h，或失血量大于1 500 mL，可手術中再給藥。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h。調查顯示，術后不合理用藥達73.33%，術后預防用藥時間最長為13 d，最短1 d，平均用藥天數為4.5 d。按規定，總的預防用藥時間不應超過24 h，個別情況可延長至48 h[8]。

4 抗菌藥物合理應用建議

合理使用抗菌藥物，首先必須要有明確的適應證，有明確的感染部位、感染性質和感染診斷，要進行病原學檢查，根據細菌藥物敏感譜選用細菌敏感度高、抗菌譜窄的藥物；盡量避免聯合應用抗菌藥物，嚴格掌握聯用的適應證，一般以2種為宜；正確使用抗菌藥物的劑量、療程及給藥方式，注意藥物的配伍，避免無指征頻繁換藥。

其次，應進一步加強預防性使用抗菌藥物的培訓與管理。預防性用藥要做到有指征、有針對性，同時劑量和療程要合理。在外科預防性使用抗菌藥物的目的是為了預防手術中可能發生的細菌感染及術后感染。對感染性及開放性手術、!類切口手術、有人工植入的手術以及創面大、暴露時間長的手術等應預防性給藥，并掌握好給藥時機、方式與藥物劑量。內科系統中如風濕熱、細菌性心內膜炎及與傳染病密切接觸者，以及老年人、兒童、糖尿病患者、粒細胞減低等免疫低下者可預防用藥[9]。

再次，應加強臨床藥學指導和病原學監測，如臨床藥師參與查房、會診及病例討論，協助醫護人員合理使用抗菌藥物，及時發現不合理處方和醫囑并及時糾正。同時，應進一步改善細菌實驗室的條件，提高病原學監測水平，為臨床提供合理選用抗菌藥物的依據。定期向全院及臨床科室通報階段性的病原菌流行趨勢，本階段使用頻繁、用量大的抗菌藥物種類等，以指導臨床合理用藥[10]。

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[2]韋支秀.我院抗菌藥物應用分析[J].廣西醫學，2008,30(1):84－86.

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[5]吳麗卡，容再光，黎 顏.2004年1～6月門診抗菌藥物使用的調查分析[J].現代醫藥衛生,2006,22(7):1 074－1 075.

[6]胡 琦.對照《處方管理辦法》進行的門診處方調查分析[J].海峽藥學,2008,20(10):183－184.

[7]張玉霖.某醫院住院病人抗菌藥物應用分析[J].中外健康文摘,2008,5(7):216－217.

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[10]楊玉香，畢海靜.抗菌藥物不合理使用145例類型及原因分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(3):638－639.