胺碘酮靜脈注射治療急性心肌梗死并發(fā)持續(xù)性室性心動過速臨床觀察

陳永東,施德毅

(廣西省防城港市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科,廣西防城港,538021)

急性心肌梗死是臨床急危重癥之一,如同時并發(fā)持續(xù)性室性心動過速(室速)極易發(fā)展為室顫,引起猝死。美國心臟病學會和美國心臟學會(ACC/AHA)在ST段抬高心肌梗死的治療指南中指出,急性心肌梗死并發(fā)室速患者,在血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)下,靜脈注射胺碘酮為首選[1]。筆者對急性心肌梗死并發(fā)持續(xù)性室速患者給予靜脈注射胺碘酮,以觀察其療效及安全性,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年2月～2009年6月在本院心血管內(nèi)科住院的急性心肌梗死并發(fā)持續(xù)性室速患者18例,其中男10例,女8例,平均年齡(65.4±6.3)歲(51～82歲)。心肌梗死部位:廣泛前壁8例,前壁2例,前間壁1例,下壁2例,下壁并前壁2例,下壁并后壁、下壁并右室、廣泛前壁并右室各1例。心功能(Killip)分級:Ⅰ級8例,Ⅱ級5例,Ⅲ級3例,Ⅳ級2例。上述患者均排除藥物、電解質(zhì)紊亂導致的室速和尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:持續(xù)性室速發(fā)作時如血流動力學穩(wěn)定,則予靜脈注射胺碘酮觀察其轉(zhuǎn)復率,如血流動力學不穩(wěn)定,則先予電復律,其后再靜脈注射胺碘酮。胺碘酮首劑150 mg,用生理鹽水稀釋至20 mL,靜脈注射,10 min內(nèi)注完,接著1 mg/min維持靜脈滴注6 h,以后0.5 mg/min維持靜脈滴注,期間持續(xù)性室速不能轉(zhuǎn)復或轉(zhuǎn)復后復發(fā),可每隔15～30 min再追加150 mg負荷量1～2次。病情好轉(zhuǎn)后,逐漸減少靜脈維持量,至持續(xù)性室速終止復發(fā),停止靜脈用藥。在靜脈給藥的同時口服胺碘酮600 mg/d,待病情穩(wěn)定1～2周,逐漸減至200 mg/d維持。

1.2.2 觀察指標:觀察持續(xù)性室速轉(zhuǎn)復情況,觀察用藥前后血壓、心率、PR間期、QRS波時限及QTc間期變化。

1.2.3 療效判定標準:以持續(xù)性室速轉(zhuǎn)復后未再發(fā)判為有效。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

18例患者經(jīng)治療持續(xù)性室速轉(zhuǎn)復率在2 h內(nèi)為44.44%(8/18),24 h內(nèi)為66.67%(12/18),48 h內(nèi)為83.33%(15/18),72 h內(nèi)為88.89%(16/18)。其中3例經(jīng)電復律后繼續(xù)應用胺碘酮治療,2例在靜脈維持減量或停用后持續(xù)性室速復發(fā),經(jīng)追加靜脈給予胺碘酮后轉(zhuǎn)復。2例死亡,其中1例死于持續(xù)性室速反復發(fā)作并發(fā)急性肺水腫,1例死于心源性休克。

2.2 用藥前后血壓、心率、心電圖變化

18例患者治療前后收縮壓、舒張壓、PR間期、QRS波時限、QTc間期比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但收縮壓、舒張壓有下降趨勢,而心率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表1。

表1 治療前后血壓、心率、PR間期、QRS波時限、QTc間期變化( ±s)

表1 治療前后血壓、心率、PR間期、QRS波時限、QTc間期變化( ±s)

與治療前比較,＊P<0.01。

治療前 治療后收縮壓(mmHg)130.9±13.8 127.8±10.7舒張壓(mmHg)80.9±10.3 76.9±8.9心率(次/min)145.5±21.3 76.9±22.1＊PR間期(s)0.153±0.015 0.159±0.016 QRS波時限(s)0.078±0.011 0.079±0.012 QTc間期(s)0.411±0.039 0.426±0.040

2.3 心功能變化

10例患者在用藥前Killip分級在Ⅱ級及以上,在持續(xù)性室速轉(zhuǎn)復后結(jié)合利尿、血管擴張劑等治療,心功能明顯好轉(zhuǎn)。用藥期間未見因胺碘酮導致或加重心功能不全。

2.4 不良反應

2例出現(xiàn)竇性心動過緩,減少胺碘酮用量后心率恢復正常。4例出現(xiàn)血壓偏低,經(jīng)靜脈應用多巴胺后血壓恢復正常。

3 討 論

急性心肌梗死并發(fā)持續(xù)性室速使已缺血心肌的損傷加重,心肌梗死面積增加,心功能降低,且是急性心肌梗死致死的重要原因,因此,必須迅速給以轉(zhuǎn)復。近年來,胺碘酮廣泛應用于惡性心律失常的治療,其有效性及安全性優(yōu)于其他抗心律失常藥物。本文靜脈應用胺碘酮治療急性心肌梗死并發(fā)持續(xù)性室速,總有效率為88.89%,療效顯著,未見嚴重不良反應。

胺碘酮為多通道阻滯劑,可表現(xiàn)出Ⅰ～Ⅳ類所有抗心律失常藥物的電生理作用,胺碘酮口服起效及清除均慢,需數(shù)天至數(shù)周,而靜脈注射顯示Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類的藥理作用較快,Ⅲ類藥理作用起效時間延長,但其沒有Ⅰ類抗心律失常藥物所特有的促心律失常作用[2]。文獻報道[3]顯示,靜脈注射胺碘酮可引起竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室傳導阻滯。本組患者中有2例出現(xiàn)竇性心動過緩,減少胺碘酮用量后心率恢復正常。用藥前后的PR間期、QRS波時限及QTc間期均無顯著變化。可能在于胺碘酮除了特殊的電生理作用之外,它還有擴張冠狀動脈,增加血流量,擴張外周動脈,降低外周阻力,減輕心肌缺血及減少心肌耗氧的作用,因而對缺血性心律失常的作用明顯[2]。

胺碘酮另外的作用有非競爭性阻斷α-受體和β-受體,擴張冠狀動脈,增加血流量,減少心肌耗氧,擴張外周動脈,降低外周阻力。因此靜脈注射能降低血壓甚至還會引起致命的心源性休克,但對心排量無明顯影響。胺碘酮沒有或僅有輕度的負性肌力作用,對并發(fā)心力衰竭的心律失常有較好療效[4]。本組患者中Killip分級Ⅱ級及以上者有10例,靜脈應用胺碘酮后均未見心功能進一步降低,患者在持續(xù)性室速轉(zhuǎn)復后心功能得以改善。結(jié)果表明,靜脈應用胺碘酮對心臟泵功能無明顯抑制作用,耐受性良好。4例出現(xiàn)血壓偏低,經(jīng)靜脈應用多巴胺后血壓恢復正常。靜脈使用胺碘酮治療急性心肌梗死并發(fā)持續(xù)性室速患者安全、有效。

[1]Antman EM,Anbe DT,Armstrong P,et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive summary[J].Circulation,2004,110:588.

[2]中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與電生理分會,中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會,等.胺碘酮抗心律失常治療應用指南[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2004,18(6):401.

[3]中華醫(yī)學會心血管分會,中華心血管病雜志編輯委員會,抗心律失常藥物治療專題組.抗心律失常藥物治療建議[J].中華心血管病雜志,2001,29(6):323.

[4]李庚山.胺碘酮臨床應用的歷史和現(xiàn)狀[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2001,15(5):291.