中西醫(yī)結(jié)合治療淋巴瘤247例的臨床分析

高蘭平，高國俊

(1.江蘇省蘇州市吳中人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215128; 2.中國人民解放軍第100醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

淋巴瘤是近年來全世界發(fā)病率上升最快的腫瘤之一，可發(fā)生于任何年齡。新的靶向藥物如利妥昔單抗(美羅華)在B細(xì)胞淋巴瘤中的應(yīng)用，顯著提高了患者的完全緩解率和長期生存期。但仍有10%～15%患者對利妥昔單抗聯(lián)合化學(xué)治療反應(yīng)不佳、無效甚至有效后復(fù)發(fā)、進(jìn)展，或無法或難以忍受因長期化學(xué)治療的毒副反應(yīng)，而求助中西醫(yī)結(jié)合治療。筆者總結(jié)了多年來積累的臨床病例資料，旨在展示中西醫(yī)結(jié)合治療淋巴瘤的優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自20世紀(jì)80年代以來，筆者共收治惡性淋巴瘤患者247例，其中男184例，女63例;年齡4～80歲，以青壯年居多;全部經(jīng)病理切片確診，霍奇金淋巴瘤55例，非霍奇金淋巴瘤170例，蕈樣霉菌病3例，伯基特氏淋巴瘤2例，其他鼻腔型淋巴瘤等特殊類型淋巴瘤17例;臨床分期，大部分患者為中晚期，其中霍奇金淋巴瘤3～4期 38例(占 69.09%)，非霍奇金淋巴瘤 3～4期 102例(占60.00%);118例(47.37%)曾在院外行化學(xué)治療無效或耐藥，24例(9.72%)行放射治療無效或中斷治療，76例化學(xué)治療或放射治療后復(fù)發(fā)，6例應(yīng)用利妥昔單抗(美羅華)聯(lián)合化學(xué)治療反應(yīng)不佳、無效或有效后復(fù)發(fā)、進(jìn)展;62例為初治病例。

1.2 治療方法

1.2.1 中醫(yī)中藥治療

天冬、白花蛇舌草系我院治療淋巴瘤的基本藥物，凡確診住院者，均采用此兩藥治療。天門冬注射液(10 mL/支，含生藥量10 g)成人每次20～40 g，加入25% ～50%葡萄糖注射液靜脈注射，每日1～2次，或天冬沖劑每次1包(10 g)、每日2次、沖服);白花蛇舌草注射液(2 mL/支，含生藥量8 g)8 g肌肉注射、每日2次，或白花蛇舌草片4片(每片含生藥0.5 g)，每日2次。同時(shí)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和脈證，按中醫(yī)辨證論治的原則加用中藥湯劑治療[1]。

痰熱型:常見淺表淋巴結(jié)腫大，有不規(guī)則發(fā)熱，舌質(zhì)紅或降苔黃、脈弦滑而數(shù)，多見于頸部、腋下、腹股溝，初期如黃豆到棗子大，可活動(dòng)，后期增大可相互融合或大塊。治宜清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)。常用方藥有蛇六谷、半枝蓮、玄參、生地、象貝、昆布、海藻、夏枯草、牡蠣、姜蠶、貓爪草、當(dāng)歸、黃芪、小金丹或牛黃醒消丸(分吞)。

癥瘕型:常出現(xiàn)消化道癥狀，如腹痛、腹脹或消化不良，肝脾腫大或腹中包塊，舌質(zhì)暗紅、脈弦，多見腸系膜淋巴結(jié)和腹膜后淋巴結(jié)腫大。治宜疏肝理氣、活血化瘀，常用方藥有柴胡、白芍、枳殼、甘草、木香、郁金、丹參、元胡、五靈脂、雞內(nèi)金、夏枯草、牡蠣、鱉甲、白術(shù)、茯苓、砂仁。

氣血雙虧型:淋巴瘤晚期或繼化學(xué)治療、放射治療后，氣血耗傷，白細(xì)胞減少，舌淡紅，苔白、脈細(xì)。治宜益氣健脾溫中。常用方藥為補(bǔ)中益氣湯加減，如黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪、柴胡、升麻、蒼術(shù)、砂仁、陳皮、茯苓、肉桂、川芎、紅棗、炮姜。

1.2.2 化學(xué)治療方案

根據(jù)病理組織類型，對霍奇金淋巴瘤常應(yīng)用MOPP，COPP，ABVD 方案，非霍奇金淋巴瘤則用 COP，CHOP，BACOP，R －CHOP，R －ECHOP方案;原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤可用大劑量甲氨蝶呤(MTX)治療;轉(zhuǎn)化型淋巴瘤、老年不適合大劑量化學(xué)治療加移植的患者及老年慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)可于第1天至第21天口服來那度胺25 mg/d，以4周為1個(gè)周期。多數(shù)患者采用上述聯(lián)合方案，循環(huán)4個(gè)療程，可達(dá)到完全緩解;再加2個(gè)療程的鞏固治療，若未完全緩解而為顯效者，則繼續(xù)治療至完全緩解。若腫瘤增大或出現(xiàn)耐藥，則改用其他方案治療。

1.2.3 靶向治療

淋巴瘤治療領(lǐng)域的標(biāo)志性進(jìn)展是新的靶向藥物利妥昔單抗(美羅華)的應(yīng)用，臨床常用劑量為375 mg/m2，聯(lián)合化學(xué)治療(RCHOP聯(lián)合方案)治療B細(xì)胞淋巴瘤已成為多數(shù)B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)的標(biāo)準(zhǔn)一線治療[2]。一般臨床常用4～6個(gè)周期，有效患者可每6個(gè)月重復(fù)治療4周，總療程2年。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照全國抗腫瘤藥物療效通用指標(biāo)。完全緩解(CR):所有在收治時(shí)經(jīng)臨床和影像學(xué)檢測所證實(shí)存在的可測病變完全消失;部分緩解(PR):任何可測量病灶的兩個(gè)垂直徑的乘積較前縮小超過50%;穩(wěn)定(SD):可測量病灶的兩個(gè)垂直徑的乘積較前縮小不足50%;無效(PD):任何可測病變量病灶的兩個(gè)垂直徑的乘積較前增大25%或出現(xiàn)新病灶。

2 結(jié)果

2.1 療效

247 例患者中，CR 142 例(57.49%)，PR 64 例(25.91%)，SD 27 例(10.93%)，PD 14 例(5.67%);隨訪生存期 1 年以下 29 例(11.74%)，1～2年 61 例(24.70%)，2～3 年 54 例(21.86%)，3～5 年 50 例(20.24%)，5 年以上 53 例(21.46%)。各型腫瘤的療效和隨訪結(jié)果見表1。

表1 247例各型惡性淋巴瘤療效和隨訪結(jié)果[例]

2.2 顯效時(shí)間

單用天門冬注射液及白花蛇舌草注射液，一般治療后3～4 d淋巴瘤腫塊開始變軟、縮小，用藥后15～20 d顯效;也有部分病例治療早期癥狀稍有改善，腫塊邊緣變軟，再繼續(xù)用藥則效果不顯。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療的患者，多數(shù)在1～2個(gè)療程后腫塊顯著消退，4個(gè)療程后腫塊基本消失。

2.3 緩解期

142例CR病例，瘤體消失，隨訪至今緩解期已超過5年以上，最長已30年以上，且大部分已恢復(fù)工作;在PR和SD病例中，平均緩解期0.5～3年不等。凡聯(lián)合化學(xué)治療完成6個(gè)周期，并進(jìn)行維持鞏固治療者緩解期較長。

3 討論

3.1 中西醫(yī)結(jié)合綜合治療的特色和優(yōu)勢

中醫(yī)重視患者整體，著重臨床證候，并根據(jù)個(gè)體差異辨證施治，是具有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色的最好的個(gè)體化治療。中西醫(yī)結(jié)合治療惡性淋巴瘤的優(yōu)點(diǎn)是完全緩解率高。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，天冬對白血病、淋巴瘤、S180等瘤譜具有高抑瘤率(44.6%);白花蛇舌草能刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力。淋巴瘤的病因與EB病毒有關(guān)，兒童的BWIKitts淋巴瘤系由EB病毒引起[3]。最新研究表明，白花蛇舌草、黃芪等中草藥對EB病毒有很強(qiáng)的抑制作用。西醫(yī)對疾病病理類型、侵犯范圍、診斷、臨床分期的觀察指標(biāo)客觀明確，對不同類型的淋巴瘤應(yīng)用聯(lián)合化學(xué)治療、放射治療，針對性強(qiáng)，緩解率高。近年來隨著骨髓移植、單克隆抗體等靶向治療的應(yīng)用，其療效不斷提高。但單純化學(xué)治療、放射治療“敵我不分”、毒副反應(yīng)大，且克隆抗體聯(lián)合化學(xué)給療的費(fèi)用昂貴，仍有10% ～15%的患者反應(yīng)不佳或無效，甚至有效后仍復(fù)發(fā)進(jìn)展。中西醫(yī)結(jié)合治療可減少西醫(yī)治療的毒副反應(yīng)，相輔相成。如多藥耐藥(MDR)是淋巴瘤化學(xué)治療失敗的重要原因，而中藥對細(xì)胞免疫有調(diào)節(jié)作用，可調(diào)動(dòng)機(jī)體抗腫瘤能力，浙貝母、漢防已甲素等中藥可逆轉(zhuǎn)多藥耐藥。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療可較大幅度地提高治愈率和長期生存率[4]。

3.2 中藥治療的原則和經(jīng)驗(yàn)

本組患者均經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷，采用中西醫(yī)結(jié)合辨證分型治療。目前惡性淋巴瘤的中醫(yī)辨證分型，主要是根據(jù)患者的癥狀和體征來確定。由于各地學(xué)者注意的角度和思維方式的不同，臨床分型多有差異，方藥也各異，故治療效果常不易重復(fù)。為了辨證的準(zhǔn)確性，消除因?qū)ΠY狀和體征認(rèn)知的差異，必須尋找能反映本質(zhì)的客觀指標(biāo)。筆者近20年來借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)作了大量的研究，并且取得了一定的成果。筆者認(rèn)為，可以從病理學(xué)改變中尋找客觀指標(biāo)，探討惡性淋巴瘤的病理學(xué)特征就有可能找到病理變化與證型間的關(guān)系。如痰熱型多見于病理診斷為霍奇金淋巴瘤以及非霍奇金淋巴瘤的早期，臨床常先發(fā)現(xiàn)一組淺表淋巴結(jié)腫大，后逐漸漫延至其他部位，可伴不規(guī)則發(fā)熱。還可注重分析臨床體征、剖腹探查及X線攝片、CT等造影檢查結(jié)果，以尋找客觀指標(biāo)。如癥瘕型多見于腸系膜淋巴結(jié)和腹膜后淋巴結(jié)腫大，腹部可捫及包塊，剖腹探查或淋巴管造影多有淋巴結(jié)腫大灶;肺氣雍盛型多見于肺門淋巴結(jié)腫大，X線攝片及CT檢查可見縱隔分葉狀塊影，隨病情發(fā)展可發(fā)生上腔靜脈壓迫綜合征等[5]。

在多年治療實(shí)踐中，筆者的體會是:1)應(yīng)根據(jù)淋巴瘤的病理診斷選擇最佳的化學(xué)治療方案。對于霍奇金淋巴瘤，采用MOPP，COPP或ABVD方案的療效較好，5年治愈率達(dá)75%;對于非霍奇金淋巴瘤中低度惡性組，以常用的COP及COHP方案的療效較好，或短期化學(xué)治療后進(jìn)行局部放射治療、再化學(xué)治療也可取得良好療效，5年治愈率在60%以上，而中度惡性組包括免疫母細(xì)胞淋巴瘤的CHOP方案完全緩解率達(dá)53%～60%;對于高度惡性的或縱隔淋巴瘤，則可加用靶向藥物利妥昔單抗(美羅華)的R－CHOP方案，可提高完全緩解率10% ～15%[6]。2)在治療中要注意具體病例具體分析。對于一些進(jìn)展緩慢的結(jié)節(jié)型淋巴瘤，不主張過分強(qiáng)烈的化學(xué)治療，以免過分抑制患者的免疫功能;對于一些進(jìn)展急驟的彌漫型淋巴瘤，則必須給予強(qiáng)烈的化學(xué)治療或放射治療，從而取得一般劑量治療不能取得的療效，關(guān)鍵之處在于，首次治療時(shí)要保證足夠的劑量和強(qiáng)度，常先連用3周，休息9～14 d，如血細(xì)胞正常、無明顯毒副反應(yīng)，再繼以連續(xù)6個(gè)周期的治療，可使大多病灶消失。3)堅(jiān)持長期中西醫(yī)結(jié)合維持治療是鞏固療效、防止復(fù)發(fā)的重要措施。不僅要完成療程(即給予足夠的給藥頻率)，還要在完全緩解后繼以2～3個(gè)周期的鞏固治療，即整個(gè)化學(xué)治療時(shí)間約有8～9個(gè)周期(誘導(dǎo)緩解6個(gè)周期，完全緩解以后繼以2～3個(gè)周期鞏固治療)。近年臨床常應(yīng)用利妥昔單抗，但價(jià)格高貴，國人難以承受[7]。筆者多應(yīng)用天草方合補(bǔ)中益氣湯、牛黃醒消丸等扶正抗淋巴瘤之中藥鞏固維持治療1.5～2年，對治療3～5年以上的患者則每年給予膏方維持治療。

[1]高蘭平，高國俊.中西醫(yī)結(jié)合治療惡性淋巴瘤185例療效分析[J].蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，18(5):500 －502.

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