分析貧血在腫瘤綜合治療中的影響

趙惠 任芳 郭艷輝

分析貧血在腫瘤綜合治療中的影響

趙惠 任芳 郭艷輝

貧血是腫瘤患者常見的并發癥,而接受放療及化療可加重貧血,進而影響腫瘤的治療效果及患者的生存期及生活質量,因此有效控制和治療貧血在腫瘤的綜合治療中具有重要意義。2008年1月至2009年6月我科收治84例腫瘤合并貧血患者,現將有關問題分析報告如下。

腫瘤;貧血;rhEPO

歐洲癌癥貧血調查(ECAS)對超過15000名癌癥患者進行了歷時6個月的貧血發生率的觀察,以Hb低于12 g/dl為診斷標準,經證實貧血的總發生率接近40%,處于持續期或復發期的患者貧血發生率為48%,新近診斷的患者貧血發生率為35%,處于緩中的患者貧血發生率為31%。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科收治84例腫瘤合并貧血患者,本組腫瘤患者男30例,女54例,平均57歲,包括胃癌28例,宮頸癌18例,非小細胞肺癌16例,乳腺癌16例,卵巢癌6例,所有患者均為治療前的首次血細胞分析情況。

1.2 貧血診斷標準[1]男性成人血紅蛋白(HGB)＜120 g/ L,女性成人HGB＜110 g/L,根據HGB的量貧血按嚴重程度劃分為:極重度貧血HGB＜30 g/L,重度貧血HGB 30～60 g/ L;中度貧血HGB 60～90 g/L,輕度貧血HGB＞90 g/L。

2 結果

表1 28例胃癌患者病例貧血情況(均為II期以上)

胃癌患者初診時,50%患者存在貧血,25%為輕度貧血, II期胃癌患者40%存在貧血;III期胃癌患者53.3%存在貧血;I V期胃癌患者50%存在貧血。非小細胞肺癌患者初診時,43.7%患者存在貧血7/16,57.1%為輕度貧血4/7。乳腺癌患者初診時,31.2%患者存在貧血5/16,60%為輕度貧血3/5。宮頸癌及卵巢癌患者初診時,83.3%患者存在貧血20/ 24,60%為輕度貧血12/20。約有25%的患者治療前需輸血。

3 討論

貧血是腫瘤患者的常見合并癥,據統計,大約50%的腫瘤患者發生貧血[2],而在晚期腫瘤及接受放療或化療的患者中,貧血的發生率則高達90%。黃曉東等[3]分析的829例鼻咽癌患者貧血占30.4%,χ2檢驗結果顯示放療前貧血與分期有顯著相關(P＜0.05),期別愈高,患者一般情況越差,低HGB的患者比例就越高,而與性別無關。臨床表現隨腫瘤種類、發生部位及轉移擴散程度不同而異。消化道腫瘤貧血發現較早,癥狀重,常與其易引起出血和合并營養吸收障礙有關,甚至貧血為腫瘤的首發癥狀而引起醫生注意。相反,肺癌貧血發現較晚,貧血輕,貧血癥狀往往被腫瘤本身癥狀掩蓋。一般腫瘤晚期貧血癥狀較初期嚴重,多為化療或放療引起骨髓抑制、癌細胞骨髓轉移、患者免疫低下繼發感染、營養吸收不良等綜合因素引起。

3.1 惡性腫瘤發生貧血的機制 不同系統腫瘤以及病情早晚其發生貧血的機制可能不同。多數情況下腫瘤相關性貧血是低增生性、正常紅細胞、正色素的、血清鐵和轉鐵蛋白飽和度降低,而血清鐵蛋白正常或升高。經研究表明,①免疫或炎癥系統的激活以及諸如腫瘤壞死因子(TNF)、白介素-1和干擾素等細胞因子的釋放也參與腫瘤相關性貧血的發生。這些細胞因子導致促紅細胞生成素分泌減少,鐵利用障礙,并可能使紅細胞生存時間縮短,而紅細胞的生成不足以代償紅細胞生存時間的縮短;②惡性腫瘤的骨髓浸潤,腫瘤相關性骨髓破壞、腫瘤相關性骨髓纖維化:此類貧血往往有血小板的減少伴或不伴白細胞的增加。可能的機制是:腫瘤細胞惡性增殖使正常細胞減少,導致貧血及血小板減少;腫瘤細胞破壞正常的造血組織,控制未成熟細胞釋放的屏障;腫瘤侵犯骨髓,破壞造血細胞,抑制紅細胞的生長;③腫瘤相關性造血抑制因子及EPO血漿水平降低和EPO功能抑制;有報道乳腺癌患者體內存在EPO抗體,致使EPO減少而引起獲得性單純紅細胞再生障礙性貧血;腎癌可誘發自身免疫性溶血性貧血。腫瘤患者體內存在抑制EPO生理效應的物質,從而降低了EPO應用的效價;④腫瘤所致失血及營養:腫瘤本身導致出血,如胃腸道腫瘤破潰出血,造成失血性貧血;惡性腫瘤發生前消化道有慢性炎癥或潰瘍引起鐵的慢性丟失、葉酸及維生素B12吸收不良有關,進食障礙引起營養不良,同時腫瘤生長消耗體內的營養物質亦可導致營養不良性貧血。

[1] 達萬明,裴雪淘,艾輝勝,等．現代血液病學．人民軍醫出版社, 2003:407-441．

[2] 肖志華于丁腫瘤相關性貧血及其治療,2008,35:56-58．

[3] 黃曉東,易俊林,高黎,等．放療前貧血對鼻咽癌預后的影響．中華放射腫瘤學雜志,2006,15(2):73-76．

[4] 謝曉冬,孫靜．重組人紅細胞生成素在腫瘤相關貧血中的應用．遼寧醫學雜志,2002,16(2)．

135000吉林省梅河口市醫院愛民醫院腫瘤內科

3.2 貧血對腫瘤患者的影響 貧血對腫瘤患者影響是多方面的,在癥狀方面:貧血相關的疲勞,伴隨的乏力、氣促、心悸,注意力不集中,失眠,月經失調等,在呼吸、循環、神經、泌尿、生殖、內分泌等多個系統出現癥狀,影響著腫瘤患者的生活質量;在治療方面,貧血致腫瘤組織缺氧,降低其對放/化療的敏感性。在急性或慢性貧血情況下,HGB減少,降低血液攜帶氧的能力,結果腫瘤細胞內乏氧,乏氧可以引起基因表達異常,從而活化低氧誘導因子1(HIF 1α),后者可通過基因表達調控細胞代謝和血管生長因子,從而抑制腫瘤細胞凋亡,使耐藥基因上調,腫瘤細胞產生耐藥,從而影響腫瘤放療及化療的療效,由52個單位發表的貧血(低Hb值)對腫瘤患者治療結果的影響中明確記載,在膀胱癌、支氣管癌、宮頸癌、腦膠質瘤、頭頸部腫瘤、前列腺癌治療中,認為貧血降低療效的占76.9%(40/52);在預后方面:在很多腫瘤患者中貧血都是腫瘤患者生存的不良預后之一,貧血可顯著降低腫瘤患者的總生存率,可增加轉移率,而且貧血與期別、一般狀況有關。因此有必要在放療或化療前、中及后糾正貧血以改善患者生存質量,進一步提高生存率。

3.3 腫瘤患者貧血的治療

3.3.1 輸血是一種迅速有效的貧血糾正方法,尤其是在重度貧血(HB＜8 g/dl),危及生命的嚴重貧血(HB＜6 g/dl),特別是合并出血時,輸血可以在短期內改善腫瘤患者因貧血而產生的缺氧癥狀(如乏力、心悸、活動耐力減弱、活動后呼吸困難等),但近年來輸異體血可能導致免疫抑制和癌癥復發的問題,成為人們爭論的一個熱點。異體血引起的免疫抑制的機制尚未完全闡明,此種免疫抑制包括非特異性和特異性免疫抑制,表現為抑制吞噬細胞對細菌和異物的吞噬功能,淋巴細胞減少,淋巴細胞增殖反應受抑制,自然殺傷細胞活性下降。機體防御機能的下降對防止腫瘤復發轉移非常不利。減少異體血的輸注,對提高惡性腫瘤患者術后生存率,降低腫瘤復發率可能具有重要作用。一次輸血后非特異性免疫抑制是短暫的,但多次輸血后強度增加,且持續時間延長。參與免疫調節的血液成份中白細胞和血漿起主要作用。有研究發現含白細胞成分的血液及血漿對腫瘤生長的促進作用比紅細胞明顯,白細胞可能是促進腫瘤生長的主要因素。輸血負面影響遠遠大于它的正面效應,其不良影響主要有:輸血后可能出現肝炎、艾滋病等感染;輸血可以導致各種輸血反應,如發熱、溶血性反應等;且治療效果短暫,不穩定。因此,原則上不主張采用輸血作為腫瘤患者貧血的首選的治療手段。但是如病情確實需要,則應采用紅細胞成分輸血,即輸注濃縮的紅細胞。

3.3.2 重組人紅細胞生成素(rhEPO)治療慢性腎衰性貧血的療效已眾所周知,使90%～95%的貧血患者得以糾正,生活質量得到提高,并大大減少了異體輸血對患者的危害。80年代末和90年代初開始rhEPO對腫瘤相關性貧血治療的研究,其中包括腫瘤性貧血及腫瘤化療或放療所致貧血[4]。重組人紅細胞生成素2000U/次,隔天皮下注射1次,4～6周后可使紅細胞和血紅蛋白上升,減輕貧血癥狀,治療腫瘤相關性貧血療效肯定,治療后無嚴重不良反應出現。EPO對于紅細胞形成早期的祖細胞有特異性的刺激作用,可促進其增殖及分化,且可以拮抗骨髓對EPO的反應低下,迅速糾正貧血。rhEPO的應用使這種非輸血治療形式促進紅細胞生成,減輕患者疲勞感,從而降低輸血需要,增加紅細胞比積及改善患者生活質量。但有少部分患者對EPO治療無效,原因分析:患者合并感染、出血、鐵缺乏、溶血、營養不良、葉酸、維生素B12缺乏等等。對難以糾正的貧血患者,進行鐵狀態評估。鐵狀態評估指標包括:血清鐵蛋白、血清轉鐵蛋白飽和度等, r HuEPO治療期間,應該補充足夠的鐵劑以維持鐵狀態的以下水平:血清鐵蛋白＞200ng/m,l且血清轉鐵蛋白飽和度＞20%。如轉鐵蛋白飽和度低于20%,應考慮給予鐵劑治療。當上述指標穩定在正常范圍內時,則可以停止補鐵。

綜上所述,目前已有大量文獻報道了貧血與腫瘤預后的關系,且得到臨床醫生的認可。因此有效控制和治療貧血在腫瘤的綜合治療中具有重要意義。