應用半腱肌腱重建外側副韌帶治療慢性踝關節外側不穩定

張學忠 王 偉 張振宇

遼寧省錦州市中心醫院（121000）

慢性踝關節外側不穩定臨床上比較常見，常常由于踝關節扭傷后延誤治療或治療不當所致，最終導致踝關節骨性關節炎。2004年5月至2009年2月我們應用半腱肌腱重建外側副韌帶治療慢性踝關節外側不穩定15例，取得很好的療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組病例15例 男性12例，女性3例，年齡23～45歲，右踝11例，左踝4例，術前病程6～28個月，平均16個月。納入標準：患足踝關節外側反復腫脹、疼痛，反復扭傷或不穩，嚴格保守治療無效，應力位前抽屜試驗距骨前移＞6mm，內翻應力試驗距骨傾斜較健側＞9°。

1.2 手術方法

連硬麻醉，仰臥位，大腿根部上止血帶，患側臀部墊高，所有患者先行踝關節鏡檢查，觀察有無軟組織和骨性撞擊，清理增生滑膜、骨贅，修整損傷的軟骨，摘除關節內游離體，外踝前外側弧形切口切開前關節囊和腓骨肌腱腱鞘，顯露距腓前韌帶和跟腓韌帶判并斷穩其定性，開放切取同側半腱肌腱直徑5～7mm，長10～15cm，于外踝上2cm處用4.5mm鉆一前后方向隧道，縫合肌腱兩端由腓骨隧道穿出，在距骨頸外側距腓前韌帶止點和跟骨外側壁跟腓韌帶止點鉆孔，用2枚界面釘于踝關節中立輕度外翻位保持肌腱張力下固定（圖1），腓骨長短肌腱位于重建韌帶下面，防止肌腱滑脫，修復前關節囊。

1.3 術后處理

術后外翻背伸位短腿石膏固定，復查X片（圖2），2周拆線，6周拆除石膏，支具保護下部分負重2周，8周后完全負重，并開始康復練習，12周恢復體育鍛煉。

圖1

圖2

1.4 術后隨訪和功能評估

本組15例患者均獲得隨訪12～37個月，平均隨訪14.5個月。患者自覺癥狀明顯改善，行走時無踝關節疼痛和打軟腿，可以恢復正常活動及體育鍛煉，未發現神經損傷和傷口感染或不愈合，檢查踝關節穩定性好，應力位前抽屜試驗和內翻應力試驗陰性。

所有的患者術后Baird踝關節評[1]78～95分，平均91分，優8例，良3例，差1例，優良率93.3%，雙側踝關節活動度對比檢查1例出現內翻活動輕度受限，但其對治療結果表示滿意。

2 討 論

2.1 踝關節外側不穩定的解剖和損傷機理

踝關節外側穩定結構主要包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶。其中跟腓韌帶主要防止足內翻，間接限制距骨傾斜，它和距跟外側韌帶共同維持距下關節穩定性。距腓后韌帶是最強的韌帶，主要防止距骨后移。距腓前韌帶是其中最弱的一束，但它是防止內翻的主要韌帶[2]。距腓前韌帶和跟腓韌帶是外踝主要平衡裝置，距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷是外側不穩定的基礎。當某次嚴重足內翻損傷累及上述三條韌帶而未能適當制動，遷延導致慢性踝關節外側不穩定。

2.2 慢性踝關節外側不穩定的病理改變

慢性踝關節外側不穩定病理改變常常包括關節內游離體、關節面軟骨損傷、軟組織撞擊綜合征（如半月板樣病損）、骨性撞擊綜合征（如脛骨前唇前和距骨骨贅）、關節滑膜炎、距下關節不穩定和三角韌帶不穩定等。其中，軟組織夾擠撞擊較為常見，當增生的滑膜或韌帶斷端形成夾擠撞擊或絞索時，由于踝關節不穩定，反射性不協調性，肌組織動力性穩定結構未來得及平衡關節，導致關節瞬間不穩定，身體失去控制而再扭傷踝關節，因此可進一步加重關節損傷[3]。踝關節不穩定病損長均出現踝關節骨性關節炎，甚至距骨壞死塌陷。

2.3 慢性踝關節外側不穩定的外科治療

當踝關節疼痛和不穩定持續存在時，對關節功能造成嚴重影響，必須考慮手術治療。目前對慢性踝關節不穩定的治療主要分大類：解剖重建和非解剖重建，目標韌帶均為距腓前韌帶和跟腓韌帶。解剖重建術是對斷裂的韌帶做直接修補或做斷端重疊縫合。非解剖重建術是以外側韌帶固定做替代重建。改良Brostorm作為一種解剖重建術，是大多數足踝外科醫師首選，成功率達96%。但Girard等認為該術式對身體肥胖、從事體力勞動和對功能要求高的運動員治療效果欠佳。Barbari等也認為，對韌帶過度松弛或殘留韌帶不足時，不能采用改良Brostorm術，而應該采用非解剖重建。目前治療慢性踝關節不穩定非解剖重建被大家廣泛接受方法有改良Waston-Jones法、Evans和Crisman-snock法等。這些手術雖然滿意度比較高，但是它們都破壞了腓骨短肌腱，對腓骨短肌力學有一定影響，也明顯改變了踝關節和距下關節在負重時的生物力學機制，遠期可以導致骨關節炎發生，并限制了距下關節活動。因此對損傷的外側韌帶進行解剖重建成為恢復外側限制和正常運動機制的首選方法。近年來原位韌帶解剖重建臨床應用越來越多，主要采用同種異體或自體移植材料。Coughlin報道了29例自體游離股薄肌解剖重建距腓前韌帶和跟腓韌帶，平均隨訪23個月，所有患者均取得良好結果，疼痛明顯緩解，同時踝關節和距下關節活動范圍沒有任何不良影響，距骨傾斜度由13°減少至3°，前抽屜試驗由10mm減少至5mm。Takao介紹21例踝關節外側不穩定用自體股薄肌腱移植重建，平均隨訪2年，臨床效果滿意，AOFAS評分明顯增加，固定方式采用界面釘固定技術，并發癥減少，比傳統方法提供更強的固定強度。

本組病例均采用半腱肌腱在原位解剖重建距腓前韌帶和跟腓韌帶，重建韌帶采用界面釘固定比傳統方法簡便、牢固，并應用關節鏡處理踝關節病例改變，取得滿意效果。該方法具有解剖重建外側副韌帶以及不犧牲腓骨肌腱功能等優點，更能滿足重建后生物力學需要，減少非解剖重建術式可能帶來的關節活動受限，正常肌腱替代后的并發癥，是治療慢性踝關節外側不穩定安全、有效的方法，早期重建可以延緩甚至避免創傷性踝關節炎的發生。

[1]Baird RA,Jackson ST.Fractures of the distal part of the fi bula with associated disruption of deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligamengt[J]. Bone Joint Surg Am,1987,69(9)：1346-1352.

[2]Bahr R,Pena F,Shine J,et al.Ligament force and joint motion in the intact ankle： a cadaveric study [J].Knee Surg Sport Traumatol,1998,6(2)：115-121.

[3]陳德生,張志剛,閆連元,等.關節鏡在踝關節陳舊損傷中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(2)：21.