可調鈉聯合超濾曲線預防血液透析中發生低血壓的效果觀察

章 青

(江蘇省鎮江市第一人民醫院血液凈化中心,江蘇鎮江,212000)

本研究2009年5月～2009年9月應用標準透析模式及可調鈉聯合超濾曲線模式對患者血壓的影響進行比較,現報告如下。

1 資料與方法

選擇本院14例維持性血液透析患者,男7例,女7例,年齡 40～83歲,已透析25～98個月。原發病為慢性腎小球腎炎9例,糖尿病腎病3例,慢性腎盂腎炎2例。每次透析4h,3次/周或2次/周。所有患者均經臨床判斷干體重,在觀察期間降壓藥及促紅素等內科基本用藥情況維持不變。

透析過程:14例患者均使用金寶95S透析機,透析器為F6或8R透析器,透析面積為1.3 M2,透析液流量500 mL/min,血流量200～280 mL/min,每例患者相對固定,透析液溫度37℃,碳酸氫鹽透析液(鈉138 mmol/L、鉀2.5 mmol/L、鈣 1.75 mmol/L、鎂 0.5 mmol/L、碳酸氫根 34 mmol/L)。本試驗采用自身對照設計,將標準透析作為對照組治療10次后,改用可調鈉聯合超濾曲線可調鈉聯合超濾曲線治療10次。標準透析模式(SD):透析液鈉濃度恒定為140 mmol/L,溫度37℃,均速超濾?？烧{鈉聯合超濾曲線模式:HD開始時鈉濃度148 mmol/L,超濾量為總量的60%,透析90 min～120 min,鈉濃度為145 mmol/L,超濾量為總量的20%,透析120～200 min鈉濃度為 143 mmol/L,超濾量為總量的15%,結束前 40 min降至 138 mmol/L～135 mmol/L,超濾量為總量的5%。

2 結 果

本試驗共進行有效血液透析280次。標準透析組低血壓的發生率為75%,可調鈉聯合超濾曲線組低血壓發生率為34.2%,2組比較具有顯著的差異性(P<0.01),見表1。2種不同模式之間透前及透析1、2 h平均動脈壓(MAP)差異無顯著意義。可調鈉聯合超濾曲線模式在透析4 h MAP高于標準透析模式(P<0.01),見表2。

表1 2組血液透析過程中低血壓發生情況

表2 透析中MAP的變化( ±s,mmHg)

表2 透析中MAP的變化( ±s,mmHg)

和標準透析組比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01。

透析模式 透前 1 h 2 h 3 h 4 h標準透析組 100.57±11.5 99.35±13.97 99.98±15.96 92.02±14.86 89.02±16.54可調鈉聯合超濾曲線組 101.38±8.6 100.05±12.52 101.56±13.68 102.35±12.25＊ 102.87±12.05＊＊

3 討 論

癥狀性低血壓是血液透析過程中的常見并發癥,其病理生理機制較為復雜,許多學者分別從自主神經功能障礙、心血管反射及血管順應性異常、血漿再充盈、血管活性物質、透析膜的生物相容性、透析液的成分和溫度、超濾的容積和速率、腦干血管舒縮中樞氧供求失衡、糖的攝入[1-2]。發生低血壓的最主要的原因是有效循環血量的減少,主要表現在:超濾脫水過多過快,血漿再充盈時間不足,導致患者有效循環血量不足;血液中尿素氮、肌酐等小分子物質迅速被清除,血漿滲透壓相對低于組織間液,使血漿再充盈速度減慢,也可導致有效循環血量減少。

可調鈉透析是指調節透析液鈉濃度,通過彌散作用改變血鈉濃度通過血鈉濃度的改變達到生物學效應[3]。本文采用的可調鈉模式為首先使用高鈉濃度透析液(透析液鈉濃度148 mmol/L),補償由于尿素氮、肌酐等小分子丟失造成的血漿滲透壓下降,改善毛細血管再充盈,穩定血壓。由于高鈉易導致患者體內鈉潴留,引起口渴和透析間期體重增加過多,在透析后的最后40 min使用較低鈉濃度的透析液,根據溶質擴散原理,透析液鈉濃度高于血液透析時,鈉由透析液側進入血液,血鈉濃度逐漸上升;低于血鈉濃度時,血鈉進入透析液,血鈉濃度逐漸恢復[4]。透析過程中較高的血鈉水平可提高血漿晶體滲透壓,改善血容量再充盈,另外細胞內水分向細胞外轉移,補充細胞外液,有利于血容量的再充盈。超濾模式一般在透析起始階段采取高超濾率,后逐漸降低,原因是血漿再充盈在透析過程中是不斷下降的。本文采用的超濾模式為開始90 min的超濾量為總量的60%,120 min時為總量的80%,200 min時為總量的95%,最后40 min超濾量為總量的5%。

鈉與超濾模式的結合可以有效地克服引起透析過程中低血壓發生的諸多因素,一方面,透析的起始階段,血容量充足、高鈉透析液支持血漿再充盈情況下快速脫水,提高透析效率,而后期在降低透析液中鈉濃度的同時逐漸減少超濾,既避免了高鈉導致患者體內鈉潴留,引起口渴和透析間期體重增加過多;透析結束前的低鈉保障了血鈉含量正常及細胞內外水的平衡,維持了循環血量的平衡[5-6]。

[1]曹禮應,謝云惠,段建.血液透析患者血漿腎上腺髓質素的變化[J].昆明醫學院學報,2005,26(1):91.

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