淺談心電圖實(shí)驗教學(xué)

張世田

山東省萬杰醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系實(shí)驗中心，山東 淄博 255213

淺談心電圖實(shí)驗教學(xué)

張世田

山東省萬杰醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系實(shí)驗中心，山東 淄博 255213

心電圖歷來是教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，內(nèi)容復(fù)雜、難記，對于一些初學(xué)心電圖的同學(xué)們最大的困惑就是入門難，學(xué)了之后，無從下手，不知道如何去閱讀和分析，下面就自己多年心電圖的實(shí)驗教學(xué)簡單的談一下心電圖的實(shí)驗教學(xué)的方法和體會，使我們能夠在短時間內(nèi)入門并掌握心電圖的閱讀和分析。

心電圖；分析；入門

心電圖的實(shí)驗教學(xué)一般都是按一定的步驟和順序進(jìn)行的，下面就以我們實(shí)驗教學(xué)的教學(xué)過程來逐步講一下我們是如何去閱讀和分析心電圖并入門的。

1 明確學(xué)習(xí)心電圖的目的，有目的的去學(xué)習(xí)心電圖

學(xué)習(xí)心電圖首先要明確心電圖學(xué)習(xí)的目的，目的有2個，一個是會做心電圖，另一個是如何閱讀分析心電圖并作出結(jié)論。做心電圖要了解心電圖機(jī)的一些基本知識，如：電源線、地線的鏈接、心電圖紙的安裝及其有關(guān)面板上各種標(biāo)志及調(diào)試操作方法，其次就是會連接心電圖個部分的導(dǎo)聯(lián)（如果是右位心導(dǎo)聯(lián)可與正常對換），包括肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)的連接。在學(xué)校的實(shí)驗教學(xué)過程中學(xué)生可以2人一組進(jìn)行操作練習(xí)，很容易就能掌握心電圖機(jī)的操作及應(yīng)用。如何閱讀分析心電圖并作出結(jié)論是學(xué)習(xí)心電圖的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是學(xué)習(xí)心電圖實(shí)驗教學(xué)的關(guān)鍵和最終目的，這就需要我們用在理論課教學(xué)中所掌握的知識來閱讀分析做出來的心電圖，然后總結(jié)其特點(diǎn)和檢查者的實(shí)際情況相結(jié)合來分析做出正確的分析和診斷，知道了學(xué)習(xí)心電圖的目的就明確了學(xué)習(xí)的方向。

2 從基礎(chǔ)入手，深入淺出，簡單掌握心電圖的特點(diǎn)

學(xué)生們在接受了心電圖的理論學(xué)習(xí)之后，往往感覺到心電圖的內(nèi)容多而復(fù)雜，分析的時候無從下手，其實(shí)在心電圖的分析中，我們完全可以拋開那些復(fù)雜心電原理和波形產(chǎn)生的機(jī)制，而依靠心電圖的波形和波段的生理意義就可以去理解分析心電圖；心電圖是由一些波形和波段組成（如下圖），即P波、QRS波、T波。PR間期、QT間期、PR段和sT段，要想學(xué)會看心電圖分析心電圖并作出結(jié)論重要的是要明白這些波形的意義，各個波代表心臟的哪些功能，及其一些有關(guān)的數(shù)值，這就要求我們從最基本的生理學(xué)的角度，去了解心臟的電生理以致于心臟的機(jī)械生理，深入淺出，回憶理論課講解的內(nèi)容，加深對心電圖理論的認(rèn)識和記憶，闡述出心電圖所描記的P波代表心房除極、QRS波代表心室除極、T波代表心室復(fù)極及其這些波形有關(guān)的數(shù)值，知道這些波形的基本意義，這時候?qū)W生就會對心電圖漸漸的產(chǎn)生興趣。隨后思考而得出：

PR間期代表心房除極、復(fù)極的全過程及房室傳導(dǎo)時間。

QT間期代表心室肌除極復(fù)極全過程所需的時間。

PR段代表心房激動通過房室結(jié)、房室束、左右束支及浦肯野纖維傳到心室肌所需的總時間。sT段代表心室復(fù)極的過程。

知道了以上這些，再把心電圖的各部分和心臟的各部分的運(yùn)動聯(lián)系起來了（這就由電生理聯(lián)想到了機(jī)械生理），當(dāng)哪部分有問題的時候，哪部分的心電圖就會有不正常的表現(xiàn)，例如，P波異常說明心房有問題，QRS波波異常說明心室有問題，T波有問題說明心室有問題，依次類推，可以發(fā)現(xiàn)心臟異常的部分在所屬的心電圖就會出現(xiàn)異常；還有的時候要特別注意心臟的病變基本上都是幾個導(dǎo)聯(lián)的異常才能說明心臟有問題，當(dāng)有一個異常時有時候并不能說明異常，例如：心肌缺血一般是幾個導(dǎo)聯(lián)的sT段異常才能說明是心臟的哪個部分，還有的時候，我們可以從眾多波形中挑選出異常的一個可以發(fā)現(xiàn)，是不是期前收縮或者存在傳到阻滯等等，當(dāng)我們心電圖看的多了，心電圖的特點(diǎn)就會掌握，慢慢從一些典型心臟病變和心電圖中找出一些問題和規(guī)律，就不難分析心電圖了，當(dāng)我們記住一些典型的，那些不典型的就能迎刃而解了。知道了心電圖上述的波形的意義和心電圖一些特點(diǎn)，學(xué)生們對心電圖的閱讀就有一定的理論基礎(chǔ)了。

3 清晰記憶正常心電圖特點(diǎn)，能夠辨別分析異常的心電圖

要分析心電圖我們還要知道正常的心電圖特點(diǎn)，然后才能辨別出異常的心電圖而進(jìn)行分析，正常的竇性心電圖我們可以歸納為以下4點(diǎn)：①P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，在avR導(dǎo)聯(lián)中倒置，P波大小形態(tài)正常。②PR間期在0.12～0.20秒之間，而且恒定。③P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率60～100次/分（成人）。④PP間距相差＜0.12秒。上面是正常竇性心電圖4個必要的條件，心電圖在每個導(dǎo)聯(lián)的波形我們也要大體的記清楚，這樣才能夠和異常的去做對比，來發(fā)現(xiàn)異常。要做到有目的的去診斷，找出與正常心電圖差距較大的地方，針對一些比較突出的特點(diǎn)首先考慮，如，是否有高電壓，ST段的抬高，病理性Q波等等，根據(jù)一些典型的改變來做提示診斷。由此我們先知道正常的了，再去看一下自己拿到的心電圖來做對比，便很快能夠發(fā)現(xiàn)哪里異常，然后就很容易的快速判斷出哪里異常。在現(xiàn)在的實(shí)驗教學(xué)中，學(xué)生們之間做的心電圖大多是正常的，我們可以用心電模擬器來模擬一些典型異常心電圖來讓學(xué)生識別出典型心電圖的一些特點(diǎn)，加深正常與異常心電圖的鑒別。

4 有步驟的去分析心電圖并結(jié)合病例資料作出結(jié)論[1]

心電圖的大體特點(diǎn)我們掌握了，但是要學(xué)會分析，還要按照一定的步驟去進(jìn)行，才能做到全面而不遺漏，下面就根據(jù)以往我們看心電圖的大體步驟來做簡單的介紹。

（1）全面的一般性閱讀。首先將心電圖作一全面檢查，看是否有偽差，心電圖機(jī)各數(shù)值的調(diào)節(jié)是否有誤，導(dǎo)聯(lián)有否接錯，基線有否移動，定標(biāo)電壓是否準(zhǔn)確，這些是保證正確分析閱讀心電圖的先決條件。

（2）確定主導(dǎo)心率。找出P波，確定心率，測量P-P或R-R間距，根據(jù)公式60/R-R或P-P間期計算出心率。如心率不規(guī)整時，則連續(xù)測量10個R-R間距，求其均數(shù)，作為心室率的根據(jù)。

（3）判斷心臟位置。觀察肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的主波方向，大致確定心電軸的方向，可以先用目測法，如有必要可用查表法精確查出心電軸度數(shù)；一份ECG有幾個診斷時，順序是有一定講究的，未查到明確標(biāo)準(zhǔn)，但肯定的是心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位，然后再寫其他的診斷。

（4）分析各波群和波段異常。觀察和測量P波、QRS波群、ST段和T波形態(tài)、方向、電壓，測量P-R間期及Q-T間期，判斷是否正常，在分析這些數(shù)據(jù)時，我們不能死記硬背書本上給我們的那些范圍和正常值來判斷異常，還要根據(jù)其正常測量的數(shù)據(jù)全面分析并結(jié)合病人的實(shí)際情況來下診斷。

（5）結(jié)合臨床資料，得出結(jié)論。心電圖記錄的只是心肌激動的綜合電活動，在心電圖的診斷上，有些是單看心電圖不須病史就能直接診斷的，主要是各類心律失常，例如房顫、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯，只看圖便可，不須任何病史就能大體的診斷。有些心電圖其還受其他相互關(guān)聯(lián)因素和個體差異等多方面的影響，所以還應(yīng)根據(jù)病人的年齡、性別、癥狀、體征和綜合分析的心電圖材料作出心電圖的診斷，像一些解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對一個異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報告可以寫：異常Q波、ST-T改變，懷疑心梗，請結(jié)合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗（病理生理診斷）。再例如對于一份左室高電壓的ECG，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無病史，只能診斷“左室高電壓”（無臨床意義）；如此等等。所以我們在下心電圖診斷時，一定要結(jié)合臨床資料后才能給出正確的結(jié)論。即：正常心電圖、心電圖大致正常、心電圖有可疑處、心電圖不正常。

上面介紹的是我們在學(xué)習(xí)心電圖實(shí)驗教學(xué)過程中的一些基本方法和步驟，如果我們能按照上面的方法和步驟去學(xué)習(xí)分析心電圖，閱讀和分析心電圖就能夠很快的入門。

[1] 鄧長生．診斷學(xué)（第5版）[M].人民衛(wèi)生出版社，364．

R445.9

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1007-8517（2010）24-092-2