內窺鏡用一次性護套的安全有效性評價

李非，李竹，梁文

遼寧省食品藥品監督管理局 技術審評中心，遼寧 沈陽 110003

內窺鏡用一次性護套的安全有效性評價

李非，李竹，梁文

遼寧省食品藥品監督管理局 技術審評中心，遼寧 沈陽 110003

目的 從技術審評角度，研究內窺鏡用一次性護套產品。方法 基于生產企業和臨床機構調研，對內窺鏡用一次性護套的結構組成、工作原理、預期用途、風險因素、性能要求和臨床要求等六個方面進行了文獻和標準研究。結論 內窺鏡用一次性護套給內窺鏡檢查提供物理阻擋和隔離，有助于防止交叉感染。從技術審評角度，為保證產品的安全性和有效性，應對其材質、物理化學性能、生物相容性進行嚴格控制。

內窺鏡；一次性護套；交叉感染；安全性

本文導讀 >>

研究背景：本研究為遼寧省醫療器械產品技術審評指南項目。主要是針對臨床內窺鏡用一次性護套產品。該產品與內窺鏡配合使用，通過物理阻擋和隔離的方法，能夠有效降低交叉感染的風險。

重要概念：內窺鏡用一次性護套：按照FDA對該類產品的定義，內窺鏡用一次性護套是給內窺鏡檢查提供物理隔離，有助于防止交叉感染，同時也可以減少內窺鏡消毒的時間。該產品不能代替傳統消毒過程。

應用要點：從預防和阻斷傳染性疾病傳播的角度講，肝炎、結核和艾滋病患者應設專用內窺鏡，并使用內窺鏡用一次性護套。

偏倚和不足：由于可用性尚不夠完善，以及增加的醫療成本等因素，這類產品投入市場的不多，臨床上也未得到普遍使用。

目前，在醫療診治過程中使用內窺鏡進行檢查已經相當普遍。進行內窺鏡檢查時，內窺鏡鏡身也因此不可避免地沾染受檢者的體液和血液[1]。很多病原體，如：多種肝炎病毒、艾滋病病毒、幽門螺桿菌、葡萄球菌、綠膿桿菌等，均可通過體液和血液進行傳播[2]。多年來，國內外醫學雜志及媒體發表了許多有關內窺鏡檢查治療導致醫源性交叉感染的文章[3,4]。即便是最近幾年仍然沒有徹底地改善，內窺鏡污染問題依然存在[5,6]。其主要問題是消毒觀念淡薄、清洗消毒不規范、清洗劑使用不當、浸泡時間太短等[7]。為了保護患者的利益．減少內窺鏡診治引發的醫源性交叉感染問題，世界各國都提出了各自的操作規范，但是其效果仍不甚理想。

拒絕病原體交叉感染比較有效的方法是阻擋和隔離。從上世紀80年代開始，很多公司和機構都開展了內窺鏡用一次性護套的開發和研究，目前具代表性的有：美國Vision Science、Xomed-Treace公司以及我國沈大內窺鏡公司注冊的內窺鏡用一次性護套。內窺鏡用一次性護套產品是通過物理阻擋和隔離的方法，采用天然乳膠或醫用硅膠等材料制成護套，與內窺鏡配合使用，以減少由于重復使用內窺鏡而引起的交叉感染。目前我國缺少該類產品的行業標準，因此分析研究這類產品的安全性和有效性，掌握其原理、風險危害和性能要求是必要的。本文基于生產企業和臨床機構調研，結合筆者注冊技術審評的經驗，對內窺鏡用一次性護套的結構組成、工作原理、預期用途、風險因素、性能要求和臨床要求六個方面進行了分析研究。

1 產品的結構和組成

內窺鏡用一次性護套主要由護套、附件和配套工具構成。其中護套一般采用天然膠乳橡膠為主要原料，經確認過的滅菌過程，為一次性使用。有的護套表面采用聚氨酯材料作為涂層，覆蓋護套表面以提高潤滑。

按功能實現的不同，護套分為全密封式和半密封式。

1.1 全密封式內窺鏡護套[8]

全密封式內窺鏡護套對活檢、吸引、水汽等部件進行接口封裝，可以在內窺鏡的使用過程中，實現內窺鏡與活檢鉗道管、和吸引管等的密封式連接。護套由套囊、鎖緊環、送水送氣管、鉗道管、套囊端帽組成。附件由三通密封帽、吸引管組成，可重復使用。配套工具由引導管、引導錐、定長剪、電子熱合控制器和熱合鉗組成，可重復使用。產品結構見圖1。

圖1 全密封式內窺鏡護套的結構

1.2 半密封式內窺鏡套管

半密封式內窺鏡套管僅對內窺鏡鏡體進行封裝，鏡面部分裸露。半密封式內窺鏡套管只有護套部分，一般由開口端、套體及縮口端構成。產品結構見圖2.

圖 2 半封閉式內窺鏡套管組成

2 工作原理

2.1 內窺鏡引發感染的原因

目前研究發現，內窺鏡引發感染的原因很復雜，有病原微生物、內窺鏡結構、內窺鏡配件、清洗操作設施、消毒/滅菌劑等多種原因[6]。

2.1.1 內源性微生物

當內窺鏡操作(特別是那些穿透粘膜屏障的診療措施)使致病菌到達血液或人體其他正常無菌組織時，內源性微生物導致的感染發生，如逆行性胰膽管造影( ERCP) 造成銅綠假單胞菌的感染暴發。

2.1.2 外源性微生物

這是內窺鏡操作引起感染的主要原因。1988年至1992年間美國胃腸內鏡協會技術評估委員會發現28例與內鏡相關的感染傳播中，引發感染的微生物主要是革蘭氏陰性細菌或分枝桿菌，引起傳播的主要原因是消毒未能徹底清除外源性微生物。造成內窺鏡相關感染傳播的一個重要因素是細菌形成的生物膜降低了消毒效果[6]。生物膜粘附于內窺鏡鏡腔內，內窺鏡清洗消毒的目的就是減少生物膜的形成，物理隔離的目的是防止生物膜接觸人體。

2.1.3 內窺鏡的結構與設計的復雜性增加了消毒難度

內窺鏡構造精細、材料特殊，存在數個管腔，不適宜高溫消毒，內窺鏡的管腔系統、屈曲部位及連接處等部位均難清洗。活檢孔道（直徑2～4mm)、送氣/送水腔（直徑1.10～1.12mm)因管腔直徑較細，難以刷洗，容易發生堵塞。另外，內窺鏡的配件如活檢鉗、細胞刷等使內窺鏡的清洗和消毒更為復雜，有的也不能經受高壓消毒，而使用一次性附件成本較高。

2.1.4 消毒劑的使用

要達到高水平消毒，鏡體內外表面與戊二醛接觸需達到一定的時間。我國《內鏡清洗消毒規范》要求2%戊二醛消毒內窺鏡浸泡時間不少于10min，滅菌時間不少于10h。戊二醛使用中也存在一些副反應，研究顯示戊二醛能引起接觸性皮炎、眼部、鼻與喉部刺激、及惡心和頭痛等癥狀。因此，美國國家工業衛生學者會議建議，房間空氣中戊二醛的允許水平是0.05ppm。

2.2 內窺鏡用一次性護套的工作原理

內窺鏡用一次性護套主要通過物理阻擋和隔離的方法，控制內窺鏡感染的主要因素，以減少由于重復使用內窺鏡而引起的交叉感染。

內窺鏡經消毒后，對患者檢查前安裝內窺鏡用一次性護套，從而將內窺鏡與患者進行一定程度的物理隔離，因此對上述外源性微生物和消毒劑使用的內窺鏡引發感染主要因素進行了控制。護套不能代替傳統消毒過程。

3 產品的預期用途

2000年，在美國FDA發布的內窺鏡護套指南[10]中明確，內窺鏡用一次性護套的預期用途是為給內窺鏡檢查提供物理隔離，有助于防止交叉感染，同時也可以減少內窺鏡消毒的時間。

目前該類產品的主要禁忌癥如下：對天然膠乳橡膠等高分子材料過敏者慎用；食道靜脈曲張者禁用。

4 產品的主要風險

對產品的風險分析應依據YY/T0316《醫療器械 風險管理對醫療器械的應用》，表1參考標準附錄D列舉了治療儀的主要危害因素[11]。

表 1 內窺鏡用一次性護套的主要危害因素

5 產品的主要技術性能指標

產品的安全性和有效性應在其注冊產品標準中進行規定，通過檢驗符合標準來保證其質量。內窺鏡用一次性護套為是一次性使用的無菌產品，其使用中與人體粘膜短時接觸，故其性能指標主要應包括物理性能、化學性能和生物學性能[11,12]。

5.1 物理性能

護套要有好的伸長率和滑潤性，可使套管極易套入內窺鏡并隨內窺鏡轉向彎曲自如，故而外徑尺寸應盡量減小而操作孔徑應盡量擴大，這就要求護套在保證功能的前提下越薄越好，這也是選擇天然低蛋白乳膠為護套材料的依據。

護套對微生物的防護隔離性能主要取決于材質、厚度及密封性，而天然低蛋白乳膠的隔離防護性在避孕套、輸血膠管等產品中已得到很好的證明（可以隔離HIV、STIS等傳染介質），在工藝上可參照避孕套檢驗方法，如針孔測試。

護套應能耐受裝卸及使用全過程的拽拉等作用。由于護套受到的摩擦力要遠遠小于一次性使用滅菌橡膠外科手套受到的各種外力，可參照GB7543-2006《一次性使用滅菌橡膠外科手套》中對拉伸性能的要求，選擇9.0N作為護套扯斷力的最小值以保證產品抗拉伸性能的可靠。

5.2 化學性能

護套化學性能要求參考了GB4491-2003《橡膠輸血膠管》中對天然膠乳制品的化學性能要求和YY/T0114-2008《醫用輸液、輸血、注射器用聚乙烯專用料》的化學要求。因上述兩種材料用于人體血循環系統，而護套則用于人體自然腔道，所以標準規定的要求可以保證護套的安全性。因此，對護套產品的化學性能要求應包括酸堿度、重金屬、高錳酸鉀還原性物質、蒸發殘留物、無菌及環氧乙烷殘留量。

5.3 生物相容性

按照GB/T16886.1-2001(等同采用ISO 10993)的要求，護套產品為短期表面接觸粘膜的醫療器械，應對其外表面材料的進行生物相容性評價，評價項目包括細胞毒性、刺激反應和致敏性。

5.4 配合性能

因護套安裝在內窺鏡上與其配合使用，還應保證不影響內窺鏡的使用性能，在此可評價安裝內窺鏡前后的光學分辨率、照度以及霧層的影響。產品中通過護套端帽的選材（醫用聚氯乙烯薄膜）和精密加工（高透過率及厚度的均勻性）來實現。

6 產品的臨床要求

對內窺鏡用一次性護套，應根據《醫療器械注冊管理辦法》和《醫療器械臨床管理辦法》的有關規定，開展臨床試驗。臨床試驗一般采用設對照組的陽性對照方法，以使用和不使用內窺鏡套管的患者進行對照，從視野清晰度、進鏡是否困難、患者是否痛苦、鏡面情況、是否影響治療措施等方面進行比較。設定相應的評價標準，進行統計分析，檢查是否有顯著性差異。

臨床試驗中應重點觀察是否出現以下問題并得到解決：套管有破損和脫落；套管潤滑不夠，進鏡阻力大，增加患者的痛苦；套管影響內窺鏡的使用，如視野清晰度，鏡面出現水霧等情況；套管上存在銳角或銳邊，劃破粘膜導致出血。

7 結論與展望

在保證內窺鏡用一次性護套的安全性和有效性基礎上，該產品對降低內窺鏡檢查引發感染方面有以下優點[1]：

(1)護套的作用原理是物理阻隔。借助物理方法的阻斷，使血液、黏液、細菌、病毒等在鏡身上不粘附或少粘附，可顯著減輕窺鏡表面細菌性生物膜的形成，降低或消除由于鏡身凹槽處隱藏細菌雜質而不易被清洗的隱患。

(2)可減少工作人員對窺鏡外表面的清理時間，為窺鏡內腔道的清洗消毒節省時間。

(3)減少化學消毒劑的用量，減少廢棄消毒劑對環境的污染。

(4)保護套的使用，可減輕和消除患者因使用可能沾染他人血液黏液、消毒不徹底而產生的不愉快心理感受。

雖然使用前安裝護套需要醫護人員熟悉掌握，并且增加了醫療成本，但因其對降低醫療交叉感染的有效性，從風險角度看受益是大于風險的。隨著國內人口的增長和老齡化的比例增加，內窺鏡用一次性護套產品將得到更加廣泛的應用。故從監管層面，應盡快制定行業標準和指導原則文件；從行業層面，應強化質量管理體系的運行和上市后的臨床研究，加強對產品材料選擇、化學性能和生物安全性等安全性能指標的控制，以保證產品質量；從使用層面，患者應充分聽取臨床專家的指導和意見，認真權衡使用產品的風險和受益。

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Safety and Efficacy Evaluation of Endoscope Sheaths

LI Fei, LI Zhu, LIANG Wen
Liaoning Food and Drug Administration Technical Evaluation Center,Shenyang Liaoning 110003,China

TH773

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2010.10.003

1674-1633(2010)10-0008-04

2010-04-16

2010-06-21

本文作者：李非，在讀博士研究生，遼寧省食品藥品監督管理局技術審評中心醫療器械部部長。

作者郵箱：lifei@ldate.org.cn

Abstract:Objective To research the safety and efficacy of endoscope sheaths used as protective barriers. Methods Based on field study at manufactures and hospitals, a literature and standards research is carried out focused on the structure, principle, intended use, risk factors, technical performance and clinical trial of the endoscope sheaths. Conclusion The purpose of an endoscope sheath is to provide a covering as physical barrier that helps prevent the cross infection among patients. The safety and efficacy of endoscope sheaths should be assured by strict control of the sheath materials, physical and chemical performance, and biocompatibility.

Key words:endoscope; one-off sheath;cross-infection;safety