關于推進荊門市城鎮居民醫保工作的幾點思考

湖北省荊門市財政局 董世元 王鏑

荊門市作為首批城鎮居民基本醫療保險制度試點城市之一，自啟動城鎮居民醫療保險工作以來，嚴格按照國務院出臺的《關于城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》所確立的指導原則和參保范圍以及籌資水平、保障重點、醫療保險服務而開展城鎮居民醫療保險工作。目前我市正在總結經驗完善措施，奮力推進我市城鎮居民醫保險工作再上新臺階。

一、完善荊門市城鎮居民基本醫療保險工作的幾點作法

(一)擴大覆蓋范圍

根據《荊門市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》的相關規定，凡不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的中、小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民均應納入覆蓋范圍。

(二)提高籌資標準

荊門市按照學生和兒童每人每年以本市上年度城鎮居民可支配收入0.75%

交納籌集,其他城鎮居民每人每年按本市上年度城鎮居民可支配收入2.34%交納

籌集。

(三)提高保障待遇

荊門市按照保障水平總體低于城鎮基本醫療保險但高于當地新型農村合作醫療保險的原則確立保障待遇，提高了10個百分點的報銷水平。

二、當前荊門市城鎮居民醫保工作存在的幾個問題

（一）、制度設計的待遇支付水平謹慎，實際報銷水平不高

主要體現在兩個方面，一是城鎮居民這一群體主要是老年人、中小學生和城市低保對象。二是城鎮居民醫療保險參保為自愿原則，過低的報銷水平與老百姓的期望值有較大的差距。

（二）、城鎮居民醫保制度設計忽視了中小學生和少年兒童的特殊性

中小學生和少年兒童的醫療保險多年被商業保險公司占據。隨著國家舉辦的帶社會保障性質的居民醫保的啟動，這一群體的參保格局也隨之打破。但各地在設計待遇支付時，忽視了這一群體的特殊性。其特殊性體現在中小學生、少年兒童發病率低以及中小學生、少年兒童生病所發生的費用出現兩種傾向即費用偏小或費用過大的傾向的特點。

（三）、城鎮居民的大病醫療保險尚未關注

十七大提出了“老有所養、病有所醫”的目標，城鎮居民醫療保險制度的建立使醫療保險在制度上做到了無縫隙覆蓋。現代社會，一些疾病的治療需要足夠的資金保障，如各種腫瘤、器官移植。但從中央到地方都沒有象職工基本醫療保險那樣，針對城鎮居民制定專門的大額醫療保險制度。目前，只是在居民醫療保險制度中對大額醫療費用給予了適當的傾向，且最高支付限額設定在3萬—10萬內，不能較大程度較大力度的解決大病患者的所憂所慮。

（四）、惠民醫院和社區醫療資源尚不能滿足城鎮居民就醫的需要

有關城鎮居民醫療保險制度指導意見都就惠民醫院和社區醫療機構服務作了明確闡述，要求參保居民首診到惠民醫院和社區醫院，目的在于引導城鎮居民到惠民醫院和社區醫院救醫，分流大醫院的診療服務壓力。但目前惠民醫院和社區醫療機構存在著資源短缺、分布不均、利用不夠；服務能力不強，技術力量不夠等問題。患者到惠民醫院和社區醫院就醫不放心，擔心無設備無技術無人才而耽誤病情，在這種狀況下，參保居民不愿選擇惠民醫院和社區醫院就醫的矛盾十分突出，而且對此意見很大。

（五）、新農合與城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險經辦機構的分置，使得機構、財力和人力等資源整合不夠

當前，新型農村合作醫療歸屬于衛生行政主管部門，而城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險又歸屬于勞動保障部門，這種體制模式導致運行的網絡重復建設，機構重疊，人員臃腫，進而導致保障其耐以生存發展的政府公共財力投入顯著增加，不能使政府有限的財力真正用于提高參保人員的籌資水平上，用在保障參保人員的報銷待遇上，而是加大了醫療保險的行政成本。

三、建議

（一）要完善有關制度安排，提高參保待遇報銷比例

要對城鎮居民基本醫療保險的相關條款進行修改完善，主要是要對符合三大目錄的起付標準以上的由統籌基金報銷的比例要進一步調高，而且這些不會影響到我市城鎮居民醫保基金的安全和應有的合理結余。

（二）要考慮到中小學生和少年兒童的特殊性而對其醫療保險待遇進行個性化的設計

中小學生和少年兒童繳費和籌資不低，對基金貢獻很大，且發病率又非常低。但據科學研究和現實反復證明，一些疑難重病屬于中小學生和少年兒童這個階段的高危時期如白血病，應該按照具體問題具體分析的辨證方法論，對其待遇享受不搞“一刀切”和“大一統”的做法，單獨提高對中小學生和少年兒童患疑難重病的保障比例，增強中小學生和少年兒童對城鎮居民基本醫療保險的吸引力。

（三）要建立城鎮居民大病醫療保險制度

要改變目前各地都沒有象職工基本醫療保險那樣，針對城鎮居民制定專門的大額醫療保險制度而只是在居民醫療保險制度中對大額醫療費用給予了適當的傾向。要出臺專門的制度加強對如各種腫瘤、器官移植等重特大病例的保障措施，可以效仿職工基本醫療保險那樣單獨繳費籌資，對超過城鎮居民醫療保險大病最高支付限額以上的部分進行再保障。

（四）要強化惠民醫院和社區醫院建設

各地為有效解決城市特困居民看病難看病貴的問題，以專門為群眾提供低價優質醫療服務為目的而建立的城市惠民醫院和社區衛生醫院，通過一系列藥品、診療服務減免措施，使得城市居民得到了實惠，得到了廣大居民信任，對參保居民實行首診定點制度有一定引導作用。政府財政部門要進一步完善惠民醫院和社區衛生醫院的運行機制，建立科學合理的惠民醫療和社區衛生服務財政補償機制，促進惠民醫院和社區衛生服務的發展；衛生部門要努力促進惠民醫院和社區衛生醫院提高醫療技術服務水平和醫療衛生人才隊伍建設。

（五）要堅決落實好“雙向轉診制度”

為了改變城鎮居民參保人員不愿進社區醫院和惠民醫院就醫的現象，改變上下等級醫院之間雙向轉診執行不力，或醫療機構只收進病人而不轉出病人，或只有向上轉而沒有或很少往下轉的一邊倒現象，衛生部門要優化資源配置加強規范管理，要加快建立大中醫院與小型醫院和首診醫院之間的幫帶關系，鼓勵推動大醫院專家下首診醫院坐診，讓居民不出社區就能享受到大醫院專家的技術與服務。