我國城鄉各醫療保障制度的銜接研究

湘潭市第二人民醫院 張雙禮

我國城鄉各醫療保障制度的銜接研究

湘潭市第二人民醫院 張雙禮

黨的十七大提出了加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系,保障人民基本生活的社會建設要求。全面推進城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度等全民醫療保障制度的建設,使人民病有所醫。本文針對當前我國城鄉各醫療保障制度的現狀,較為全面地分析其所存在的問題,并提出相應的對策。

城鄉 醫療保障制度 銜接

一個國家的綜合實力可以從國家對國民的各種社會保障體制的實現來反映，我國正在城鄉逐步建立健全全民醫療保障制度（簡稱全民醫保），這是我國綜合實力增強的一種具體表現。所謂全民醫保即醫療保障體系的覆蓋率在95%以上，一般均可認定為全民醫保的狀態,必然覆蓋全民、公平享有，而且制度一旦確立，就是長期穩定的。我國從2009年在全國范圍內推行全民醫保以來，老百姓得到了好處。目前，我國城鄉各醫療保障制度有很多種，要做到各種醫保制度不受城鄉區域、時間、制度本身等方面的限制，做到各種醫保制度的“無縫”銜接，還存在一些亟待解決的實際問題。下面我從三個方面來分析和研究我國城鄉各醫療保障制度的銜接。

一、我國城鄉各醫療保障制度的現狀

1、我國城鄉各醫療保障制度有很多種，是在不同的歷史時期相繼制定出來的，相互之間沒有銜接起來。1998年，我國城鎮職工醫療保障體制形成，其對象包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及職工，由行政單位轉體的企事業單位的管理機關及職工。基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合，統籌基金和個人帳戶分開運行，分別核算，不得互相擠占。職工個人賬戶基金的組成：職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分劃入個人帳戶，剩余部分劃入統籌基金帳戶。建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，個人帳戶用于支付門診醫療費和住院醫療費中的個人自付部分；基本醫療保險統籌基金由用人單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人帳戶以后的部分。基本醫療保險統籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項目的醫療費。基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新型農村合作醫療立足于發生概率大的的大病保險，政策方向以大病為主，主要補助大額的醫療費用或住院費用，但沒有個人賬戶。2006年，在全國范圍內推行新型農村合作醫療保障體制，其對象是所有戶口在農村的農村戶口人。

為了實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標,在1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度,2006年啟動并推廣新型農村合作醫療制度。國務院決定,從2009年起在全國推廣城鎮居民醫療保險，城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮非從業居民,包括沒有醫療保險的老人、城鎮化的失地農民、自由就業者、中小學生等居民為主要參保對象的醫療保險制度。城鎮居民醫療保險政策由于參保對象特殊性，其政策執行起來很復雜。

2、不同的醫療保障體系歸屬于不同的部門管理。城鎮在職職工及離休人員的醫保管理歸口到當地的勞動和社會保障部門管理；城鎮居民醫保和農村合作醫療管理則歸口到當地的衛生管理部門管理；工傷保險管理歸口到當地的工傷管理部門管理；各種商業保險管理歸口到各商業保險公司管理等等。

3、我國各醫療保障體系的醫保匹配項目在醫療單位各不相同。以作者單位（“二甲”醫院）為例，醫院的醫保項目的匹配至少有城鎮職工以及離退休職工醫保、農村合作醫療保險、城鎮居民醫保、鐵路醫保工傷醫保等五個不同的計算機軟件公司設計的醫保匹配系統。

4、異地醫保不能在就診醫院按相關的醫保政策報銷，而是要以現金結算方式結算后回到參保單位所在地的醫療保障機構履行報銷手續。

5、全民醫保還有“真空”地帶。全民醫保是國家的一項惠民政策。把城鎮職工和農村戶口以及城鎮職工和農村戶口以外的下崗人員、待業人員、學生、年邁的老人都納入醫保報銷范圍。但有些公務員的單位、有些效益好的單位未納入醫保范圍，如湘潭的稅務部門等單位就未納入醫保范圍內。從以上我國目前城鄉各種醫療保障制度存的的現狀來看，要想將各種醫療保障制度銜接起來有很大的難度。

二、我國城鄉各醫療保障制度存在的問題

1、各醫保政策的不一致，導致人力，物力的嚴重浪費。以湘潭為例，至少分四大塊，分別是湘潭市勞動和社會保障部門和市財政部門管理的城鎮職工醫療保險和離休人員醫療保險；工傷保險管理部門管理的工傷保險；湘潭市衛生管理部門管理的湘潭縣農合和湘潭縣、市、區的城鎮居民醫保；長沙鐵路管理部門管理的湘潭范圍內的鐵路醫保，以上四種醫療保險的政策各有千秋。如：用藥指征，用藥范圍，報銷范圍，自負比例，起付點等都不同。各醫保管理部門管理醫保數據所使用的軟件也都不一樣。所以，我們醫療單位要接受來自各個醫保管理部門的醫保管理軟件，配備相關的人員，并進行專業的培訓。醫療單位的醫生不但要為病人看病，還要根據病人的不同醫保政策來考慮用藥范圍和與此對應的治療方案。因此，各醫療單位在應對病人各種各樣的醫保方面，存在人力物力的大量浪費。

2、我國城鄉各醫療保障制度存在多頭管理現象。目前，我國的醫療保障制度有很多種，每一個醫療保險的險種屬一個部門管理。作為醫療單位，每年為了應對各種醫療保障機構的檢查都應接不暇。各醫保管理部門又互不溝通銜接，各管各的，存在多頭管理現象。

3、我國城鄉各醫療保障報銷制度存在區域限制。我國城鄉各醫療保障報銷制度的原則是：病人就診醫院是在參保當地的醫療保障部門指定的醫療保險機構就診的，可以直接按相關的醫保政策報銷，除此以外的病人就診一律以現金結算方式結算后回當地參保機構按相關的醫保政策辦理報銷手續。

4、我國城鄉各醫療保障制度中沒有一個主要的醫療保障制度。我國目前的醫療保障體系，有的是按城鄉來劃分的，如：城鎮職工醫療保障制度和農村合作醫療保障制度；有的是按行業來劃分的，如：鐵路職工醫療保障制度；有的是按是否受工傷來劃分的，如：工傷醫療保障制度。還有各種各樣的商業醫療保險的險種。我國各醫療保障體系分別屬于不同的管理部門，各管理部門之間又不存在管理與被管理的關系，互不相干。現在有很大一部分人都購買二種以上的醫療保險，有的是在醫療保障機構購買的同時，還在商業保險機構購買醫保。病人住院一次只有一張發票，二個報銷單位都要發票原件，矛盾就產生了。但是沒有相關的政策明示：先用一種醫保政策報銷醫療費用作為一種主險，剩余的自負部分自動由另一種醫保政策報銷醫療費用作為輔助險。

三、對我國城鄉各醫療保障制度銜接的探討和研究

1、我國在城鄉推廣參保人員就醫“一卡通”，實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算，做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接。解決好異地就醫管理中存在的墊付報銷難，執行政策難，醫院監管難，核實查處難等難點。

2、我國城鄉各醫療保障制度的銜接要求“求同”，要求全民醫保。以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供,建立政府主導的基本醫療衛生制度，回歸公益性，這不但符合醫療衛生事業的基本屬性固有特點，也是絕大多數發達市場經濟國家和多數發展中國家的其他人口大國的通行普遍做法。

3、多渠道籌資。由于我國城鄉各醫療保障體系的參保對象不同，有的醫療保障體系的參保對象條件好些，如城鎮職工醫保人員；有的醫療保障體系的參保對象條件普遍差些，如：城鎮居民醫保參保人員。為了加快我國城鄉各醫療保障制度銜接的盡早實現，各醫療保障部門之間做到不歧視對方，降低其銜接難度，建議在推進全民醫療保險制度建設過程中要動員發揮社會各方面力量,多元化、多渠道籌措資金。一是個人繳費；二是財政補助；三是從社會捐助和“慈善基金”中劃出部分資金,用于彌補低保對象、重度殘疾人、低收入老年人等特困群體的醫療保障；四是可以考慮每年從社會福利彩票中拿出一定量的資金用于城鎮居民的醫療保障。例如青島市政府明確規定每年從福利彩票公益金中拿出2000萬元,專項用于補償定點社區衛生機構為居民提供的健康查體、預防保健、慢性病干預等支出，切實解決老百姓因病致困,因病返貧的問題。

4、我國城鄉各醫療保障政策要銜接起來，同步推進相關改革配套措施，要協同推進醫療衛生體制和藥品流通體制改革。推進我國城鄉各醫療保障制度離不開醫療衛生體制和藥品流通體制的配套改革。相關部門繼續推進兩項體制的深化改革,合理進行衛生規劃,整合醫療資源,大力發展社區衛生事業和公共衛生防疫事業。最終實行統一的醫療保障政策，統一管理。使我國城鄉各種醫療保障制度實現真正意義上的無縫銜接。

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