后路經椎弓根內固定治療伴脊髓損傷的胸腰椎骨折24例分析

黃志明,黃久莉,熊 濤,王時東,羅 進

(四川省大竹縣醫院骨科 635100)

胸腰椎骨折多為中青年患者,易并發脊髓損傷,致殘率較高。2004年1月至2007年1月,本科采用后路經椎弓根內固定治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷24例,其療效滿意,現報道如下。

1 臨床資科

1.1 一般資料 本組24例,男 20例,女 4例。年齡 19～64歲,平均42歲。受傷原因:高處墜落傷 18例,重物砸傷 6例。損傷節段:T91例,T9～101例,T122例,T12L12例,L110例,L22例,L44 例,L1、3、41例,L1、4、51 例 。 骨折類 型:壓 縮型 4 例,爆裂型15例,骨折脫位型5例。復合傷8例,其合并有腦挫傷、顱骨骨折、肺挫傷、肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、鎖骨骨折、髂骨骨折、脛腓骨骨折、跟骨骨折及腎挫傷等。按神經功能Frankel分類:A級6例,B級1例,C級8例,D級9例。受傷至就診時間:30min至15d。

1.2 影像學檢查

1.2.1 X 片檢查 (1)后凸 Cobb 角:正常(5°～ 10°)1 例,11°～ 20°16例,21°～ 30°6例,＞30°1例。(2)椎體前緣壓縮率為20%～30%2例,40%～50%19例,60%1例,70%2例。

1.2.2 CT檢查 本組24例術前全部做了 CT檢查。按Wolter法將椎管CT掃描的橫斷面分成三等份,用0、1、2、3表示其狹窄及受堵的指數,本組情況見表1。

1.2.3 MRI檢查 24例中2例術前行MRI檢查,表現為脊髓水腫伴出血,碎骨塊后移壓迫脊髓。

1.3 治療方法 患者就診后,立即完善相關檢查及Frankel評級。所有病例均行胸腰椎X線攝片及CT檢查,其中2例行MRI檢查。全部病例測量傷椎手術前后椎體前緣的高度、脊椎后凸Cobb角,術前24例及術后19例測量傷椎椎管前后徑,觀察并比較手術后的神經功能。

表1 按Wolter法評估椎管受壓情況

在全身情況穩定的前提下,于傷后2～18d行手術治療。患者在全麻狀態下,俯臥于手術床上,在C型臂X線機透視的監護下,以傷椎為中心作后路正中切口,暴露傷椎上下位椎板、關節突及橫突,確定傷椎上下椎體的椎弓根,并準確擰入椎弓根螺釘,直接通過傷椎上下的椎弓根螺釘的連接桿,矯正傷椎的后凸及旋轉畸形,同時做軸向撐開,恢復椎體的高度,通過C型臂X線機透視,直到提示傷椎復位滿意。本組5例椎管狹窄指數為1者,同時Frankel評級為D級直接使用后路椎弓根內固定系統復位間接減壓及固定。對9例椎體骨塊突出較重并伴有相應的癥狀的一側行該側椎板開窗減壓,并直視下利用塌陷法把突出的骨塊錘擊或推壓而復位,以解除對脊髓前方的壓迫。另有3例患者雙側椎體骨塊突出明顯伴相應的神經癥狀,經雙側椎板開窗采用同樣方法復位。還有7例患者合并椎板骨折,塌陷明顯,均給予半椎板或全椎板減壓,并對椎體骨塊突出明顯者給予錘擊或推壓復位。本組AF固定6例,釘棒系統固定18例。所有病例均行脊椎后外側及椎板間植骨,其中自體髂骨4例,自體減壓骨塊+同種異體骨14例,自體減壓骨塊1例,同種異體骨5例。

術后切口放置負壓引流管,術后24～48h拔出。術后常規使用抗生素、激素、脫水劑和神經營養藥物治療,并配合理療及針炙等措施,防止患者肌肉萎縮和關節僵硬。

2 結 果

測量脊椎術前、術后椎體前緣高度及后凸Cobb角。椎體前緣高度由術前平均49.4%(30%～80%)恢復到術后90.3%(85%～ 100%)。 后凸 Cobb角由平均 19.7°(10°～ 35°)矯正到術后6.4°(4°～10°)。術后19例行 CT檢查,椎管狹窄指數術前平均1.67,術后平均0～1。所有患者均獲得10～18個月隨訪,按Frankel標準評級,A級6例,其中 2例有 1級改善,1例兩級改善,另有3例無神經功能恢復。B級1例有1級改善,C級8例,其中6例恢復正常,另2例有一級改善,D級全部恢復正常。有1例AF固定患者于術后9月出現近端兩枚椎弓根螺釘斷裂,椎體高度及后凸Cobb角均有輕度丟失,但沒有影響脊椎穩定性。見圖1～4。其余23例均完全融合,全部患者無切口感染。

圖1 L 1爆裂骨折及 T12壓縮骨折術前X線片(正側位)

圖2 經椎弓根釘撐開復位及內固定術后X線片

圖3 L 1椎體后緣骨折術前CT

圖4 傷椎術后1周復查CT

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折并脊髓損傷手術方式的選擇 關于胸腰椎骨折的內固定及減壓方法仍有爭議[1-2],對于不穩定胸腰椎骨折并脊髓損傷,手術的目的是重建脊椎的穩定性及恢復椎管容量,解除脊髓壓迫,減少繼發性脊髓損傷,為脊髓損傷恢復創造條件。其手術方式有前路和后路之分。前路手術的優勢在于:(1)通過切除損傷的骨塊、纖維環等組織,對損傷節段的脊髓可最直接、充分的減壓,并恢復脊椎的對位;(2)在維持脊柱前柱高度方面,前路內固定更可靠;(3)前路內固定可以保留后柱結構的完整性。前路手術缺點[3]:(1)手術創傷大,出血多;(2)并發癥相對較多;(3)有矯正不足的問題,而且后路有嚴重損傷時,還需要再進行后路手術處理。而后路椎弓根內固定技術目前認為是一項用途廣泛、安全有效的短節段脊椎內固定技術[4-7],具有創傷小,手術操作簡單,出血少,并仍然可達到堅強之三柱固定,固定節段少,復位固定力大,可最大限度保留脊椎的運動功能等優勢,符合脊椎生物力學張力側固定原則同時可行后外側植骨融合。采用椎板開窗或半椎板切除,可解除脊髓后側方的壓迫因素,去除椎管內血塊,游離骨片和破裂椎間盤、髓核及纖維環等,通過后路椎弓根固定系統靠伸展后縱韌帶促進椎體后緣骨折復位而產生間接減壓作用,或結合采用推壓及錘擊后緣骨塊復位而直接減壓,其療效更佳,同時可修復損傷的硬脊膜。腰椎后緣突出的骨塊可采用錘擊法復位,而對胸椎后緣突出的骨塊采用推壓法復位,可減輕脊髓的震蕩傷。

3.2 手術治療過程中應注意的幾個問題

3.2.1 椎體后緣移位骨塊的處理 術前CT、MRI檢查顯示椎體后緣骨塊無明顯翻轉,即提示骨塊與后縱韌帶、纖維環的附著可能沒有嚴重破壞[2]。即使后縱韌帶不完整,作者認為經椎弓根釘棒復位內固定裝置能通過椎體周圍的纖維環、殘存的后縱韌帶、軟組織及髓核液壓傳導作用,使椎體后緣骨塊得到有效復位,在穩定胸腰椎骨折的同時間接實行椎管減壓。如果骨塊明顯翻轉或者骨塊碎裂嚴重游離,估計不能實行間接減壓,利用復位器錘擊或推壓椎體后緣骨塊恢復椎管容量而有效減壓。

3.2.2 合理有效的植骨融合 椎弓根內固定系統僅在早期起固定支撐作用,脊椎的長期穩定有利于椎體本身生物力學性能的重建,因此骨折復位滿意后,應植骨融合。否則隨著脊椎活動的增加,應力主要集中在椎弓根釘,導致其松動脫出或因張力大而斷裂[4],而且將成為后期出現有癥狀的脊椎關節炎的一個誘因[8]。內固定提供的穩定力學環境有利于骨性融合,但融合成功的關鍵除需要良好的植骨床外,移植骨的質和量也是重要因素[9]。在手術中,盡量不作椎板切除減壓,這樣不僅保留了后柱結構,避免了硬膜纖維化及周圍粘連,也增大了植骨床,可以縮短后路植骨融合時間。對無須行椎管直接減壓術的爆裂型骨折采用關節突間及椎板間植骨融合;對需直接椎管減壓術的爆裂骨折采用關節突間及橫突間植骨。本組L1爆裂型骨折AF固定1例,術后9個月出現兩枚椎弓根釘斷裂。將患者減壓的碎骨塊僅行關節突間融合,其植骨量及融合范圍不夠,最終導致椎弓根釘斷裂。

3.2.3 注意術后支具的使用 對需要下床的患者術后8～14d在護理人員指導下佩戴支具下床活動,最好為“背心式”支具保護[10],佩戴時間2～3個月,它可以限制患者的身體前屈動作,避免通過脊椎的前柱傳導,始終保持力通過脊椎的中柱傳導,避免椎弓根螺釘過度負重,而引起后路內固定器斷裂松動等,同時縮短臥床時間,改善呼吸及胃腸功能,減少肢體廢用性功能障礙,提高生活質量。

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