結核性與癌性胸腔積液的超聲鑒別診斷

劉津梅，尹彥玲

（天津醫科大學總醫院超聲中心，天津 300052）

胸腔積液是許多疾病的臨床表現之一，胸腔積液按其發生機制可分為滲出液和漏出液，漏出液往往病因比較明確，而滲出液的病因較多，有炎癥、腫瘤、外傷、胸部手術后等等。尋找病因非常重要，尤其是結核性和癌性胸腔積液的診斷和鑒別診斷有著重要的臨床意義。此項研究意在通過超聲檢查對結核性和癌性胸腔積液做出鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月~2009年12月我院120例住院患者，均為超聲檢出胸腔積液并經臨床藥物治療痊愈或胸腔積液細胞學檢查及病理證實的病例，其中男71例，女49例，年齡16~82歲，平均年齡為（52±6.4）歲。

1.2 方法 使用PHILIPS HDI5000型和HD11型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz。檢查時取坐位或各種姿勢的臥位，充分暴露檢查區域，持探頭在背部至腋前線各肋間隙進行掃查。對胸膜厚度、胸膜腔、肺進行掃查，重點觀察并記錄胸腔無回聲區范圍、無回聲區內部回聲，觀察胸腔內占位性病變大小、形態、邊界、內部結構回聲以及胸膜上有無結節等，并根據聲像圖特點對胸腔積液初步做良惡性判斷。所有經超聲檢查后的病例均進行細胞學、病理組織學、CT、MRI及CT-PET等臨床綜合檢查、治療及預后證實。將超聲檢查結果與最后診斷結果進行對照比較，列四格表并計算出各項評價指標。

2 結果

2.1 結核性與癌性胸腔積液超聲聲像圖特征

2.1.1 結核性胸腔積液超聲顯示 胸腔積液無回聲區早期是單純性滲出液，內部透聲清，未見細小光點，胸膜呈均勻性增厚，厚度多＜1.0 cm；隨著病程的進展，包裹性積液時胸膜多增厚＞1.0 cm，呈多房性積液表現為液性無聲區內有許多纖維光帶分隔成多個小房，漂浮的纖維光帶較寬的一端粘附于胸膜上，較細的一端在胸水中隨體位呼吸擺動，似“水草樣”改變（圖1）；病程較長時見多條纖維光帶形成“網格狀”或“蜂窩狀”，伴有胸膜增厚聲像改變。

2.1.2 癌性胸腔積液超聲顯示 胸腔積液暗區內有多回聲反射，內透聲欠清，多有密集的點狀回聲，呈霧狀，其內往往有自胸膜向胸腔內凸起的邊緣不規則、實質不均質性占位性結節病變（圖2），胸腔積液較多或肺實變顯著時結節邊界清晰；胸膜不均勻增厚，厚度多＞2.0 cm。胸腔積液中纖維光帶常粗大不易飄動。癌性胸水液性暗區范圍較大，大量胸水時，暗區內可見肺內腫塊回聲。

2.2 超聲檢查診斷提示與最后診斷結果比較 120例患者最后診斷癌性胸水75例，均經病理組織學和CT、MRI等檢查證實為肺癌、惡性胸膜間皮瘤、惡性淋巴瘤等；結核性胸水45例，均為痰涂片或痰培養發現結核桿菌或胸腔積液沉淀找出結核桿菌，經結核菌素試驗檢查結果呈陽性或強陽性反應，予以正規診斷性抗結核治療（6~8周以上），有效者亦支持結核性胸水診斷。而超聲檢查結果提示癌性胸水65例，結核性胸水55例，超聲診斷癌性胸水的靈敏度為 84%（63/75），特異度為 95.6%（43/45）；超聲診斷結核性胸水的靈敏度為95.6%（43/45），特異度為84%（63/75）；超聲診斷癌性胸水與結核性胸水的準確率為 88.3%（106/120）。

3 討論

胸腔積液是胸科常見病癥之一，據國內報道，結核和惡性腫瘤是胸腔積液的兩個主要致病因素[1]，結核性占良性胸腔積液的87%，在惡性胸腔積液中，以原發性支氣管癌致病最常見，占惡性胸腔積液的68.7%，其他原因的胸腔積液多數有全身其他病因可查，鑒別相對容易。唯有結核性胸腔積液與癌性胸腔積液較難鑒別[2]。

近年來，隨著耐藥結核分枝菌的增加，老年結核病和中青年惡性腫瘤的增多，更給胸腔積液的病因診斷增加了難度。超聲對結核性與癌性胸腔積液診斷簡便，可重復性，無需特殊準備，無禁忌證，更適用于老弱及其他檢查有禁忌證者；可一次性對多部位進行掃查，有利于疾病早期發現。胸膜腔積液或實性病灶，改善了聲波透過性，便可獲得清晰聲像圖，從而利于診斷。超聲還可動態觀察治療過程中胸腔積液狀況、積液內部回聲的變化，協助穿刺定位。特別是對多房包裹性積液穿刺抽液具有其他輔助檢查無法比擬的優勢，超聲對結核性胸腔積液和癌性胸腔積液診斷靈敏、準確，為臨床提供可靠的依據。但是超聲檢查受胸部骨骼和肺內氣體干擾等其他因素影響，影響該區域檢查效果，本組超聲診斷為癌性胸水的2例假陽性病例均系老年性結核性胸膜炎患者，因胸膜不規則增厚、毛糙而被誤診為癌性胸腔積液；超聲診斷為結核性胸腔積液的12例癌性胸腔積液患者則均因超聲檢查未能發現有明顯的胸膜增厚及胸膜上常見的結節病灶而被誤診。因此胸部超聲檢查應結合臨床及其他檢查綜合分析，取長補短，確立診斷。

超聲檢查胸腔積液要仔細，避免遺漏小的包裹性積液[3]及胸膜微小結節病灶，為臨床提供更多信息。

[1]陳學文，趙善良，沙作和.356例胸腔積液臨床分析[J].中國防癆雜志，2005，27（3）：195

[2]崔姝梅，陸慰萱.胸腔積液中間皮細胞在鑒別結核性和惡性胸腔積液的價值[J].中華結核和呼吸雜志，1998，21（10）：622

[3]李洪幸，喬凌云，王增運，等.胸腔積液的超聲診斷（附280例分析）[J].中國中西醫結合影像學雜志，2007，5（1）：67