當前醫療服務體系離人文關懷越來越遠
——對話著名心臟病專家胡大一教授

本刊記者◎劉曉慧

關于醫療衛生事業，各個國家追求的五個最主要的目標是：對所有人開放；質量；效應；經濟性；病人和工作人員的滿意度。但目前在我國，這五項沒有一項是令人滿意的。新醫改連續出臺了諸項政策舉措，力求扭轉這種局面，但執行效果卻差強人意。事實上，在支持和改進醫療衛生事業發展的過程中，很多更深層次的因素一直被人忽略。就此，本期對話邀請了我國著名心臟病專家胡大一教授，請他剖析了醫改背景下醫療衛生事業發展中的諸多誤區。

記者：您認為導致我國目前醫療資源運轉緊張的原因是什么？

胡大一：我認為主要是改革開放后近二十年的重心上移。上個世紀80 年代以后直到新農合重新構建，農村醫療體系基本上是完全癱瘓的。我見過很多地方，比如遼寧阜新的蒙族自治縣，從前公社大隊的合作醫療站早已蕩然無存，現在的鄉衛生院、村衛生所只剩下了幾間空房子擺在那兒。所以我們應該反思，大家集中精力瘋狂搞了近二十年的大城市大醫院，外省有些醫院甚至搞了6000張床位，病人都蜂擁而至，每天擠破頭去排隊，社會反倒將擔負重任的農村醫療服務體系的發展遺忘了，致使這個保障農民健康最基本的“網底”破了。這是本末倒置的。

記者：您怎么評價新型農村合作醫療？

胡大一：我曾經參與了老農合從誕生到發展、消亡的全過程。在我個人看來，新農合與老農合之間的差別非常大，最重要的是社會經濟體制這一實施基礎已經變了。在計劃經濟年代，老農合是適應當時的社會體制的。固定的行業工資和固定的職業角色，使得當時很多醫生，包括專家都在基層服務，而赤腳醫生也是拿固定工分的，沒有利益上的糾葛，醫生就會專注于怎么解決老百姓的病痛。而在市場經濟條件下，盡管國家有那么多的資金投入，仍是杯水車薪，因為無論個人利益還是集體利益的增長空間都是無限的，這對于醫生是一個致命的誘惑。

在現在新農合的體制下，醫生待遇問題怎么解決，到底要拿多少薪水，要干哪些活兒，這些都是不明確的。而且在大城市諸多利益的誘惑下，怎么保證這些人能夠安心扎根基層？現在最關鍵的不是增加治療費用，而是如何攏住一支穩固的服務農村的隊伍。 我很懷念老農合政策下的醫療狀況。中國用很低的成本解決了那么多人的基本醫療保障，不能不說是創造了一個奇跡。而現在要重構新農合，我覺得代價是很大的，并且也不會再次達到從前的效果。

記者：那么，您認為醫改的主攻方向應該是什么？

胡大一：當你經過老農合，再看現在的狀況，明顯會感到有問題。我認為整個醫療體系應該形成固定的服務網絡，只有把健康促進、疾病預防、慢病管理放在基層來做才是真正解決看病難看病貴的出路。

現在國家一談醫改，總愛引用美國模式、德國模式和英國模式。可現在的問題不是我們投入幾十個億還是幾百個億，而是如何設定一個科學合理的規劃，能用最少的資金達到最滿意的效果。美國近幾年一直在提倡預防，事實上這就是“大禹治水”的道理，發了大水我們到底是應該集中力量等在下游撈人，做支架、做腫瘤手術，還是在上游疏導水源解決水患？我個人覺得問題不是投多少錢，整個體制的方向如果不做調整，投入再多也不會解決根本問題。目前大醫院到底應該500 張床還是5000 張床，到底應該做多大？政府也在講這件事，但我總覺得決策者應該冷靜思考，回過頭看看我們過去在這方面做得很成功的一些事例，向我們自己的歷史取經。關鍵是怎么能將醫療的重心重新下移，下到基層去。

今年兩會期間，我看到了我國一些留學印度的學生寫給人大的信，他們希望國家能夠借鑒一下印度的模式。我自己也一直在總結，將中國與古巴、印度的醫療管理模式做對比。古巴用相當于中國幾十分之一的成本解決了本國民眾的基本醫療問題；而印度在醫療投入上僅僅是中國的五分之一，但產出的效果總體上要好過中國幾倍。如果說古巴是一個計劃經濟的小國，其醫療體制難以借鑒，那么提倡自由經濟的印度呢？這兩個典型的國家的共同之處就在于都高度重視基層醫療保健體系的建設，用極低的成本解決了讓許多國家都頭疼不已的基礎醫療難題。此外，尤其值得一提的是，印度還注重采取非醫學因素的影響，改造貧民窟，改善居民的生活條件，從環境上消除了一些傳染性疾病的傳播條件，我覺得這比直接投入多少錢給老百姓治病更經濟有效。而我們的新農合模式，卻是等農民得了腫瘤、得了冠心病后再去給農民花錢治病。因此，基層的醫療衛生重點應該放在健康預防、慢病管理上。

記者：您對目前醫療領域內的疑惑具體指什么？

胡大一：我一直認為，醫生這個職業最重要的價值就是保護公共健康利益和廣大患者的利益。離開這兩點，這個職業就沒有任何價值可言，醫生也根本無法獲得成就感。但是，經歷過從計劃到市場兩種經濟模式下的醫療體系后，我強烈感受到現在很多體制內的東西我很難接受，比如醫院對醫生的業績考核以治療和手術數量為標準，比如以經濟利益為驅動來鼓勵醫生創造物質價值和提升醫院的毛收入，這種完全物質化的標桿使醫療事業幾乎脫離了職業倫理的底線。

我每次查房的心情都很沉重，感覺我一直在看重的東西似乎離我越來越遠了。我就見過，一個農村來的病人明明得的是瓣膜病，不是心肌梗死，在外科借了一張監護床后，他的身上居然被帶上了監護儀；而另外一個病人已經申請出院了，卻還帶著監護儀，打著點滴，吸著氧氣。大醫院應該是醫療行業的榜樣，是標桿，怎么可以這樣干？可是不行啊，監護室就是靠這個收費的，如果不這樣，管獎金分配的人就很難辦，監護室工作人員的獎金還怎么發？中國的醫療體系離開了錢根本無法運轉，大家都在做很多不該做的事情，在一種怪圈里循環。

還有一個問題就是整個社會對醫療技術的盲目崇拜，眼睛總是盯住患病部位而忽略了整個人的存在，整個醫療過程離人文關懷越來越遙遠，結果就是大家把對人類健康的維護和對疾病的有效干預完全寄托在生物技術上，技術又反過來成了物質利益的巨大推力。

記者：就目前情況來看，似乎短時間內很難改變這種狀況，您認為還有什么途徑可以既保證健康又能使患者利益損失降到最低？

胡大一：我們必須徹底改變理念，醫學的本質功能不是治病而是維護健康。目前，在人們的意識里，對醫院功能的認識就是看病，提起醫學就等同于“病”。患者認為自己一天不倒下就還是健康的人，醫療行業很多方面都在消極等待，沒有人講預防，沒有人講健康促進。事實上，很多病都是從不健康的生活方式中衍生出來的。從美國回來的孩子會強烈抵制周圍的人在公共場合吸煙，而中國的孩子不會，也想不到。芬蘭曾經是世界發生心肌梗死幾率最高的國家。因為氣候、飲食和風俗習慣，致使居民的膽固醇非常高。但是政府出臺了一系列措施，比如對食物的成品加工制定了規范的脂肪與含糖量標準，積極對居民的健康狀況進行篩查，鼓勵居民多運動，目前，荷蘭居民的心肌梗死發病率已經大幅下降。

記者：您認為對醫生自身的綜合素質，比如道德感和責任心的培養能否“亡羊補牢”？

胡大一：《新世紀醫師宣言》再一次強調了精神和責任。宣言發表以后，國外很多刊物都隨后發表了幾千篇評論，我們國內卻不到一百篇，沒有人專門對此做過研究。目前大的社會環境使醫生群體重物質、輕人文。但我始終相信絕大多數醫生還是堅守職業道德的。溫總理提到“己所不欲，勿施于人”。醫生在自己父母身上不做支架就不要在別人身上做支架。我沒見過哪個醫生在自己父母身上放十個支架的。醫生的責任心尤為重要，因為面對的是生與死的一線機會，也許堅守一點點良知就能創造一個生命奇跡， 每個病人的情況都不一樣，需要醫生認真對待每一個患者，去承擔每一份責任，去面對治療時的每一次困難，努力做到最好。

此外，我認為醫學是個接近哲學的學科，醫生的哲學素養很重要。毛澤東在文化大革命中講過一句話，我體會深刻，我覺得足以精準詮釋醫學與哲學的關系。他說：“開始是怎么想的，后來是怎么想的，中間發生了哪些變化，變化的根據是什么？從中找出規律性的東西來。”我相信沒有幾個人還記得這句話，但這是很重要的哲學認識論：開始是怎么想的對應入院診斷，第一次見到病變，經過望聞問切、望觸叩聽，對病情有了一個初步的掌握；后來怎么想的對應出院診斷，通過隨訪確定最終的診斷，可能隨訪5 年、8 年才恍然大悟，原來病人不是這個病而是那個病；中間發生了哪些變化就是指醫生要對病人做隨訪；變化的根據是什么，從中找出規律性的東西來，這是邏輯的上升。我在北大醫院跟隨我的老師張樹基教授出診的時候，遇到一個28 歲的發燒女病人。對于發燒，我首先想到了感染，卻找不到感染灶，后來用激素加強免疫，但卻更加嚴重了。于是我去找張教授請教，他漫不經心的洗洗手，安安穩穩往那一坐，說一定是脊椎盤結核的問題，于是一穿刺，一包膿水出來馬上就好了。

醫學不是數學的“哥德巴赫猜想”，而是靠實實在在的實踐總結。作為醫生還是要回歸臨床，一個成熟的醫生必須要在病人的病床前度過足夠多的不眠之夜，在為廣大患者服務的過程中才能學習和掌握真正的本領，惟此，方可在專業上有所建樹。

人物小傳

胡大一，1970 年畢業于北京醫科大學醫療系,是我國著名心血管病專家、醫學教育家。北京突出貢獻專家,享受國務院政府專家津貼。現任中國心臟起搏與電生理分會主任委員、中華醫學會心血管疾病分會副主任委員,擅長心內科、心電生理，起搏器植入，臨床藥理,在冠心病介入治療和心血管疾病預防醫學的發展方面作出了突出貢獻。目前擔任北京大學人民醫院心血管疾病診療中心主任等職。