急診床旁主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵治療急性心肌梗死合并泵衰竭的護(hù)理

周 舸 ,胡 迪

急性心肌梗死引起的心力衰竭稱(chēng)為泵衰竭。泵衰竭可由左心室收縮功能不全或同時(shí)由收縮功能和舒張功能不全引起。重度泵衰竭可因嚴(yán)重的左心室收縮功能不全引起心排血量下降和射血分?jǐn)?shù)下降而致心源性休克。主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(Intraaortic balloon pum p,IABP)是目前心血管內(nèi)、外科搶救泵衰竭時(shí)重要的輔助循環(huán)方法[1]。隨著IABP技術(shù)的不斷更新,此項(xiàng)操作已不僅僅局限于手術(shù)室和心導(dǎo)管室完成。我科在多年開(kāi)展急診心臟介入診治的基礎(chǔ)上,近年來(lái)特別強(qiáng)調(diào)心內(nèi)、心外科的協(xié)作,2008年11月—2009年3月收治住院的5例急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭病人在床旁開(kāi)展急診IABP術(shù),效果顯著?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

病人5例,均為男性,年齡59歲～77歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)典型胸痛、心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化以及系列酶學(xué)的改變確診為急性心肌梗死;其中廣泛前壁心肌梗死4例,急性下壁、后壁心肌梗死1例。②符合嚴(yán)重泵衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):收縮壓低于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),有明顯的末梢循環(huán)灌流不足表現(xiàn)如意識(shí)改變、皮膚濕冷、少尿或無(wú)尿、四肢末梢充盈灌流較差等。③入選病人的泵衰竭程度按K illip's分級(jí)法達(dá)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí),且伴有上述泵衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的血流動(dòng)力學(xué)變化。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈置入40 m L的球囊導(dǎo)管,將氣囊導(dǎo)管頂端沿導(dǎo)引絲插入至主動(dòng)脈弓降部處,然后連接到IABP機(jī)充氣孔,將測(cè)壓管連接換能器,校零后觀察反搏波形。根據(jù)病人病情選擇IABP觸發(fā)模式及觸發(fā)比例,氣囊通過(guò)有節(jié)奏的充氣和放氣來(lái)改變主動(dòng)脈內(nèi)血容量及壓力,達(dá)到輔助治療衰竭心臟的效果。如穿刺股動(dòng)脈困難者,心外科醫(yī)生可選用切開(kāi)皮膚直視下股動(dòng)脈穿刺法置入球囊。5例病人反搏前、反搏后3 h、24 h、72 h收縮壓、舒張壓、心率、動(dòng)脈血氧飽和度詳見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間收縮壓、舒張壓、心率、動(dòng)脈血氧飽和度(n=5)

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 工作人員準(zhǔn)備 本組所有病例因病情危重不適合轉(zhuǎn)運(yùn),均行急診床旁IABP,故對(duì)術(shù)者置管技術(shù)要求高。除了心內(nèi)科介入醫(yī)生外,還請(qǐng)心胸外科醫(yī)生協(xié)助插管;同時(shí)要求有一支訓(xùn)練有素的CCU護(hù)理人員的熟練配合。

2.1.2 病人準(zhǔn)備 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺前,需檢查雙側(cè)股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并做好標(biāo)記。本組1例病人因血壓過(guò)低,雙側(cè)足背動(dòng)脈不能有效觸及,未能及時(shí)作標(biāo)記。

2.1.3 儀器、器材的準(zhǔn)備 呈備用狀態(tài)的IABP機(jī)、球囊導(dǎo)管、動(dòng)脈鞘組、壓力傳感器、穿刺置管的常規(guī)用物、多功能心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器等。

2.1.4 心理疏導(dǎo) 急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭時(shí)癥狀嚴(yán)重,病人有較強(qiáng)的瀕死感和明顯的恐懼心理,護(hù)理人員應(yīng)沉著冷靜地?fù)尵?以嫻熟的護(hù)理技術(shù)和適當(dāng)?shù)闹w語(yǔ)言給病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,消除其恐懼心理,以積極的心態(tài)配合治療。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 協(xié)助醫(yī)生床旁完成操作 穿刺前,協(xié)助醫(yī)生測(cè)量置入導(dǎo)管的長(zhǎng)度,準(zhǔn)確距離為病人體表穿刺點(diǎn)至胸骨角(Louis)的長(zhǎng)度[2];同時(shí)協(xié)助醫(yī)生使用肝素生理鹽水沖洗球囊導(dǎo)管中心腔,并用肝素鹽水紗布濕潤(rùn)球囊導(dǎo)管外部以便球囊導(dǎo)管順利進(jìn)入病人血管內(nèi)。

2.2.2 密切監(jiān)測(cè)生命體征 連接心電監(jiān)護(hù)儀,全程監(jiān)測(cè)插管過(guò)程,協(xié)助醫(yī)生選擇合適導(dǎo)聯(lián)觸發(fā)反搏,使之與心動(dòng)周期同步。監(jiān)測(cè)并記錄病人的血壓、心率、心律,有無(wú)胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心律失常及栓塞表現(xiàn)。

2.2.3 密切觀察置管過(guò)程中的并發(fā)癥 經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置管過(guò)程中可發(fā)生動(dòng)脈損傷,在股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、主動(dòng)脈均可能發(fā)生,其原因?yàn)檠茉l(fā)性病理改變和插管操作不當(dāng),導(dǎo)管插入夾層形成夾層動(dòng)脈瘤,甚至動(dòng)脈穿孔破裂。病人可表現(xiàn)為胸痛等癥狀,如出現(xiàn)應(yīng)立即停止操作。防治方法為置管到位時(shí)要確認(rèn)從球囊中心管腔內(nèi)抽吸回血順利;置管操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔,遇阻力時(shí)可旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管方向,不可強(qiáng)行插入[3]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 IABP效果的監(jiān)測(cè)

2.3.1.1 選擇合適的觸發(fā)模式 IABP常見(jiàn)的觸發(fā)模式有:常規(guī)觸發(fā)模式、心室起搏觸發(fā)模式、血壓觸發(fā)模式、內(nèi)置觸發(fā)模式。如心律規(guī)則,可選擇常規(guī)觸發(fā)模式;如植入起搏器者,可選擇心室起搏觸發(fā)模式,要求為全起搏心律。本組1例植入臨時(shí)起搏器病人選擇心室起搏觸發(fā)模式時(shí),因存在自身心律,故IABP機(jī)觸發(fā)不良,后調(diào)整觸發(fā)模式為常規(guī)觸發(fā)模式后IABP機(jī)工作恢復(fù)正常;如病人血壓低于50/30 mm Hg,可選擇血壓觸發(fā)模式;如出現(xiàn)心跳停止,可選擇內(nèi)置觸發(fā)模式,機(jī)器設(shè)置的固定頻率為80/m in。

2.3.1.2 心率、節(jié)律、心電圖波形的監(jiān)測(cè) 通過(guò)常規(guī)觸發(fā)模式反搏時(shí),應(yīng)選擇T波低平、R波明顯(≥0.5m V)的導(dǎo)聯(lián)。電極安置不牢固、病人躁動(dòng)、寒戰(zhàn)干擾大,都會(huì)使心電圖觸發(fā)失常,影響反搏效果。本組1例病人因低氧血癥表現(xiàn)為煩躁不安,心電圖波形干擾大,后給予充分鎮(zhèn)靜后癥狀改善,IABP機(jī)能有效工作。

2.3.1.3 連續(xù)直接動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均壓的壓力波形和反搏波形的變化,反搏前后的壓力變化及反搏期間壓力的動(dòng)態(tài)變化。如反搏的舒張壓明顯升高、平均動(dòng)脈壓升高是IABP有效的直接表現(xiàn)。大部分舒張壓高于收縮壓。

2.3.2 導(dǎo)管護(hù)理 導(dǎo)管妥善固定:導(dǎo)管沿大腿部用寬膠布縱向固定,妥善固定;三通外連接管保持通暢,防止打折、脫落。術(shù)后絕對(duì)臥床,術(shù)側(cè)肢體不能屈曲,床頭抬高不超過(guò) 30°,勿坐位;翻身時(shí)幅度不宜過(guò)大,側(cè)臥位時(shí)以健側(cè)為主;每日用活力碘棉球消毒導(dǎo)管穿刺部位周?chē)つw,更換敷料并檢查穿刺處有無(wú)紅、腫、滲血情況,保持局部清潔干燥。每班護(hù)士交接班前后將連接IABP導(dǎo)管的壓力轉(zhuǎn)換裝置重新校零、調(diào)節(jié)壓力并記錄。壓力傳感器位置須與病人的腋中線呈水平位。在反搏過(guò)程中保持中心腔的通暢,持續(xù)使用肝素稀釋液(2 500 U肝素鈉+500m L生理鹽水,3 m L/h)抗凝治療。加壓袋維持在300 mm Hg的情況下可保證3 m L/h的肝素鹽水量。

2.3.3 主要并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.3.3.1 下肢缺血及動(dòng)脈栓塞 下肢缺血是IABP術(shù)后主要的并發(fā)癥。1 h～2 h評(píng)估插管該病人部位肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng),末梢皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及血管充盈情況。

2.3.3.2 局部出血及血腫 在置管過(guò)程中與置入后常采用肝素稀釋液抗凝治療。反搏過(guò)程中需持續(xù)應(yīng)用肝素抗凝,4 h監(jiān)測(cè)全血凝血酶原激活時(shí)間(ACT)1次,調(diào)整肝素用量使ACT維持在正常的1.5倍～2.0倍,即180 s～240 s。

2.3.3.3 感染 多因緊急情況下操作消毒不嚴(yán)格或長(zhǎng)期行IABP機(jī)體抵抗力下降所致,多見(jiàn)于切開(kāi)植入法。感染可表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)局部紅、腫、熱、痛和化膿,也可以表現(xiàn)為發(fā)熱、敗血癥等全身感染。本組所有病例入住CCU萬(wàn)級(jí)層流病房,且醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的ICU消毒隔離制度的培訓(xùn),床旁行急診操作時(shí)均嚴(yán)格操作規(guī)程,無(wú)一例感染情況的發(fā)生。

2.3.3.4 呼吸道護(hù)理 泵衰竭病人常合并不同程度的低氧血癥,如高濃度鼻導(dǎo)管或面罩給氧不能保證血氧飽和度>90%,可考慮雙正壓機(jī)械輔助通氣,提高動(dòng)脈血氧飽和度。

2.3.4 常規(guī)護(hù)理

2.3.4.1 基礎(chǔ)護(hù)理 保持室內(nèi)環(huán)境整潔、安靜;病情允許下定時(shí)翻身,也可使用防壓用具,預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.3.4.2 加強(qiáng)肢體功能鍛煉 將置入反搏導(dǎo)管側(cè)的下肢墊高,被動(dòng)肢體功能訓(xùn)練每天3次,確保肢體的功能位置,防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直,促進(jìn)血液循環(huán)。

2.3.5 拔管的護(hù)理 拔管前,IABP輔助逐漸減至1∶3～1∶8,1 h～3 h無(wú)惡化即可考慮拔管。拔管時(shí)停止向氣囊充氣,并抽氣使氣囊完全排空,將氣囊撤入至鞘管中,連同鞘管一起拔除,讓1個(gè)或2個(gè)心搏的血從穿刺口噴出,以清除血管內(nèi)可能存在的血栓。拔管后,局部壓迫止血20 m in～30 m in,然后予彈力繃帶并以砂袋加壓包扎6 h～8 h,臥床 24 h,以確保完全止血。本組病例均在置管44 h～124 h后成功撤機(jī)。

3 小結(jié)

嚴(yán)重而廣泛的急性心肌梗死病人往往發(fā)病急、病情重,常易并發(fā)泵衰竭。據(jù)報(bào)道,并發(fā)泵衰竭的急性心肌梗死病人單純內(nèi)科藥物治療病死率高達(dá)65%～97%,是院內(nèi)死亡的主要原因。IABP搶救泵衰竭病人降低了死亡率。IABP的生理效應(yīng)為:升高舒張期血壓,增加冠脈灌注;降低收縮期左室負(fù)荷,使心肌氧供需比率改善,并伴有外周灌注的輕度增加。泵衰竭時(shí)使用IABP可使心肌缺血改善,心輸出量增加,反射性調(diào)節(jié)神經(jīng)體液對(duì)周?chē)茏枇Φ挠绊?周?chē)K器的灌注可有改善[1]。有文獻(xiàn)提出,應(yīng)在休克早期安裝IABP,不必等到藥物不能維持循環(huán)、病情惡化時(shí)再用[1]。在休克早期,大劑量多巴胺能維持血壓時(shí)安裝IABP,時(shí)間充裕,反搏效果顯著、撤機(jī)較早、存活率高,至休克晚期發(fā)生臟器功能損害時(shí)安裝IABP效果差。本文重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)IABP急診搶救組織管理及技術(shù)隊(duì)伍建設(shè),特別是內(nèi)、外科的協(xié)作,從而顯著地提高了搶救成功率。

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