開放性踝關節骨折脫位的外科治療

黃永棟，蔣衛平，羅宇文

（廣西醫科大學第三附屬醫院 骨二科，廣西 南寧 530031）

開放性踝關節骨折脫位多為高能量暴力所致，不僅存在關節內骨折，還伴有嚴重的軟骨、韌帶肌腱及踝周軟組織損傷，致使踝關節結構紊亂，同時因傷口污染，感染機率增大，臨床治療困難[1]。2000年4月～2007年3月，我院采用急診一期切開復位固定，修復重建41例開放性踝關節骨折及脫位患者，療效滿意。報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組41例，男性25例，女性16例；年齡23～69歲，平均38.5歲。致傷原因：車禍傷18例，高處墜落傷15例，重物砸傷5例，機器絞扎傷3例。創口長4～15 cm，創面中、重度污染。均為單側新鮮骨折伴脫位，左側18例，右側23例。其中，雙踝骨折25例，三踝骨折16例。傷口在踝內側17例，外側24例。按Gustilo改良分度[2]：Ⅰ度4例；Ⅱ度21例；ⅢA度9例；ⅢB度5例，伴有局部皮膚缺損；ⅢC度2例，伴脛前動脈斷裂。除5例直接暴力致骨折外，其余36例根據Lauge-Hansen分型[3]：旋后內收損傷6例，旋后外旋損傷15例，旋前外旋損傷10例，旋前外展損傷5例。X線片檢查：距骨完全脫位，其中前移21例，內移13例，外移7例。16例三踝骨折患者中有11例行螺旋三維CT重建示后踝骨折偏內側3例，偏外側8例，其中3例累及脛骨下端腓切跡。合并其他部位骨折5例，血氣胸3例，腹腔臟器損傷2例，腦挫裂傷3例。傷后至手術時間1～8 h。

1.2 手術方法

入院后立即靜脈滴注廣譜抗生素，對合并有危及生命合并癥的3例患者，請專科急診手術治療，踝部傷口先行清創、復位、置引流、間斷縫合關閉傷口、克氏針簡單固定或石膏外固定，待生命征穩定后，再二期手術內固定。其余38例患者于持續硬膜外麻醉下急診手術，不使用止血帶，術野皮膚及創口嚴格清洗、消毒，止血，徹底清創后再次用稀釋碘伏和生理鹽水反復沖洗，嚴重污染的游離大塊碎骨片清創后應用碘伏原液浸泡5 min，生理鹽水沖凈原位復回。根據損傷機制的不同選擇復位順序，完成解剖復位，并予克氏針、螺釘或鋼鈑固定。本組3例后踝骨塊小于關節面25%的患者，在內、外踝骨折復位固定后，C臂透視見后踝小骨塊復位良好，未做后踝固定。其余13例后踝骨塊超過關節面25%的患者，行切開復位﹑內固定，切口根據傷口位置及后踝骨塊位置偏向而定。對于脛骨遠端由踝內側傷口哆出并且伴有下脛腓聯合分離者，將后踝骨塊游離，直視下完成后踝骨折復位、固定。然后，將脛距關節復位，再根據具體的骨折類型及粉碎程度處理內﹑外踝骨折。外踝骨折采用重建鋼板（9例）或1/3管形鋼板（7例），克氏針張力帶鋼絲固定（25例）；內踝采用螺釘或空心釘固定。粉碎性骨折缺損區取自體髂骨植骨（3例），植骨量以缺損區填充完整并夯實為限。術中作Cotton試驗，若示下脛腓聯合不穩定，維持踝關節背伸10°，在脛骨遠端關節面近側2～3 cm處，平行于關節面并由后外向前內成30°鉆透腓骨、脛骨外側皮質，測深，攻絲，擰入全螺紋皮質骨螺釘（6例）。修補踝周韌帶，如脛距關節仍不穩，采用2枚克氏針固定脛距關節，以達到術后即刻穩定（5例）。“C”型臂X線機檢查踝關節復位、固定情況。留置引流管1～2條，關閉切口。皮膚缺損無法縫合者，二期植皮或皮瓣轉移（2例）。

1.3 術后處理

術后對癥輸血、補液及營養支持，圍手術期廣譜或根據傷口分泌物細菌培養藥敏結果，采用敏感抗生素預防或控制感染，使用布朗架或骨科床抬高患肢，引流量＜20 mL/d時拔除引流管。術后第二天開始行患肢肌肉收縮鍛煉；2周后（脛距關節克氏針固定者需6周拔除后）行踝關節被動和主動相結合的適量背伸、屈曲及內、外旋功能鍛煉，雙拐保護下不負重行走練習；8周開始輕負重練習；12周棄拐負重行走。每隔1～2個月復查X線片，觀察骨折對位及愈合情況。

2 結果

附圖 患者，女，43歲，右踝開放性骨折脫位X線片

本組手術時間90～240 min，平均145 min。出血量200～700 mL，平均430 mL。5例術后傷口淺表感染，經對癥處理后痊愈；3例傷口皮緣壞死及2例皮膚缺損無法縫合者，行二期植皮或皮瓣轉移；其余傷口均Ⅰ期愈合。術后3～6個月骨折愈合。所有病例均獲隨訪，平均18.7（12～36）個月。所有患者均于術后1年完整取出內固定。4例患者活動范圍輕度受限，2例踝關節創傷性關節強直。其余患者踝關節活動范圍背伸21.3～25.8°，屈曲35.8～43.5°。按照美國足踝外科評分系統[4]評定療效：優24例，良11例，可4例，差2例。優良率85.4%（附圖）。

3 討論

3.1 創面處理

應用大量生理鹽水、雙氧水、1‰新潔爾滅對傷口反復沖洗及徹底清創、嚴格執行無菌規范、早期應用有效抗生素，同時留置引流管充分引流是本組病例術后無深部感染的主要因素。足踝部皮下組織菲薄，創傷后易發生皮下積血及皮膚壞死，筆者應用以下措施較好地保護了皮膚的活力：①術中盡可能不用止血帶以減少反應性充血及缺氧腫脹導致的傷口張力增大、皮膚缺血性壞死；②盡量保留挫傷皮膚關閉傷口，即使術后部分壞死二期清創；③需擴創時，盡量沿原傷口弧形延長切開，避免切口與傷口交叉而引起交角處皮膚發生壞死[5]；④盡量將皮膚、筋膜及骨膜層整體剝離暴露骨折端，以最大限度保存皮膚血運；⑤對合并有顱腦、胸腹聯合傷無法急診行骨折內固定手術者，清創后應用克氏針暫時固定并關閉傷口，可防止傷口皮膚攣縮及骨折再移位壓迫致皮膚壞死，利于二期手術進行；⑥對皮膚張力大的縫合傷口，用尖刀多點戳洞減壓，有利于消腫及傷口愈合。本組應用此法減壓傷口15例，即利于縫合又利于引流，未出現皮膚壞死病例。

3.2 踝關節骨折的治療要點及復位固定順序

踝關節骨折屬關節內骨折，復位的好壞決定著功能恢復的優劣。術中需徹底清除骨折斷端間隙的軟組織，清除關節腔內微小游離碎骨片及關節軟骨，修復損傷的關節面軟骨，附帶較大關節軟骨面的骨塊需保留，復位后使用可吸收螺釘固定。要特別注意內固定螺釘要植于“安全區”[6]，以避免影響術后踝關節功能。恢復踝穴的解剖關系，保持內、外踝正常生理坡度和關節面的光整，以適應距骨后上窄、前下寬的解剖形態，盡量避免或減少創傷性關節炎的發生。外踝是治療踝關節損傷的關鍵，實驗和臨床證明，距骨的移位緊隨外踝，即外踝向外移位，距骨也隨之移位，外踝如能解剖復位，距骨也隨之達到解剖復位，故在治療踝關節骨折脫位時，應盡量使外踝解剖復位[7]。根據損傷機制的不同選擇復位順序，旋前外旋、旋前外展、旋后外旋型骨折，均為向外側的移位、不穩定，整復遵循外踝-下脛腓關節或后踝-距骨-內踝的復位順序。旋后內收型骨折為向內側的移位、不穩定，整復遵循內踝-距骨-外踝復位順序。遇到外踝為嚴重粉碎性骨折的特殊情況時，先行外踝骨折的精確復位十分困難，可在整復脛距關節脫位后，先復位、固定內踝，使距骨回納到踝穴內，然后以距骨的外側關節面作為向導復位固定外踝，能起到事半功倍的效果。一般認為，后踝骨折涉及脛骨遠端關節面25%以上并且移位大于2 mm時，需手術切開復位內固定。切口應視后踝骨折塊的位置采用后內側或后外側切口。對脛骨遠端由踝內側傷口哆出的后踝骨折，使用脛骨遠端脫出法[8]，可直視下復位及固定后踝，縮短手術時間。

3.3 踝關節穩定性的維護

踝關節是高度適配的屈戌關節，其穩定性主要由3個復合體共同維持：①內側復合體，包括內踝、距骨內側面及三角韌帶；②外側結構，包括腓骨遠端、距骨外側面及外側韌帶復合體。外踝在促進后踝復位、維持距骨及下脛腓關節穩定方面具有重要作用；③下脛腓聯合，包括下脛腓韌帶和骨間膜。當踝關節出現嚴重骨折及脫位時，維持其穩定的3個結構同時被破壞，其穩定性完全喪失。骨折脫位后復位固定的好壞及軟組織損傷修復結果，直接影響著術后踝關節的功能及穩定性。嚴重損傷的踝關節骨折脫位，術前影像學檢查較難顯示軟組織損傷情況，術中恢復踝關節的骨性結構后，踝關節仍處于不穩定狀態，應檢查維持踝關節穩定的3個復合體及關節囊等重要腱性組織的損傷程度。有學者[9]強調，需縫合修補撕裂的踝周韌帶，以避免術后產生踝關節失穩。尹慶偉等[10]采用2枚克氏針固定脛距關節維持踝關節穩定，替代踝周韌帶縫合修補術，術后4周拔除克氏針，讓損傷斷裂的韌帶通過瘢痕黏連愈合重建其穩定性，隨訪效果良好。筆者采用此法固定5例，并于術后6周拔針，隨訪未出現踝關節失穩相關并發癥。

3.4 固定下脛腓關節的指征及要點

下脛腓關節是個微動關節，腓骨承擔17%的軸向負荷，下脛腓關節松動將引起踝關節失穩并發癥，而固定過度將影響腓骨生理微動，引發背伸及屈曲受限，導致負重后螺釘折斷或慢性踝關節疼痛。故在踝關節骨折脫位的治療中，是否需固定下脛腓關節來維持踝穴完整性和穩定性一直存在爭議。臨床上固定下脛腓聯合的指征[11]：①內踝三角韌帶損傷，腓骨骨折高于踝關節水平間隙上方3 cm；②下脛腓聯合損傷合并腓骨近端骨折；③陳舊的下脛腓骨折。在踝部骨折復位固定及下脛腓關節復位后，筆者以Cotton試驗檢查下脛腓聯合的穩定性，若示下脛腓聯合不穩定，則行下脛腓聯合固定。有學者認為，采用拉力螺釘加壓固定下脛腓關節會影響術后踝關節的背伸運動[12]。筆者認為，應根據術前下脛腓關節損傷程度和術中固定的可靠性來選擇不同的螺釘。對于下脛腓關節輕、中度分離的年輕患者，應用全螺紋螺釘固定即可。對于下脛腓關節Ⅲ度完全分離的老年骨質疏松患者，單枚拉力螺釘固定后經牽拉試驗仍有分離傾向者，應加用1枚螺釘平行固定。

解剖上，腓骨遠端存在15°外翻角，下脛腓關節螺釘的固定平面應在下脛腓關節近端2～4 cm，超過此范圍易引起外踝內聚使踝穴變窄；擰入螺釘太靠近端，則可致腓骨外翻畸形并增加踝穴寬度。固定下脛腓關節時，保持踝關節背伸10～15°的范圍內，可避免踝穴變窄致術后踝關節背伸受限。螺釘由遠至近斜形擰入，使存在分力，可減少螺釘斷裂機會[13]。螺釘通過腓骨及脛骨外側并固定3個皮質，并于術后3個月完全負重前常規取出，以避免斷釘[10]。本組患者出于經濟考慮，1年才全部取釘，未發現有斷釘，可能與病例數不夠多有關。

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