上海市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的管理實(shí)踐

文/羅永興 李建梅

上海市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的管理實(shí)踐

文/羅永興 李建梅

上海市于2001年正式實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店制度，為參保人員提供基本用藥配售服務(wù)。經(jīng)過近10年的不斷發(fā)展和實(shí)踐，上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店制度在不斷創(chuàng)新工作機(jī)制、完善相關(guān)政策、加強(qiáng)規(guī)范管理的基礎(chǔ)上逐步增加定點(diǎn)藥店數(shù)量，方便參保人員就近購藥，受到廣大參保人員的歡迎，取得了良好的社會(huì)效益，在定點(diǎn)藥店的管理上也積累了一些有益的經(jīng)驗(yàn)。

1 建立多部門聯(lián)合工作組，創(chuàng)新管理機(jī)制

由于零售藥店的管理涉及醫(yī)保、衛(wèi)生、藥監(jiān)等多個(gè)職能部門，因此在對零售藥店的醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入及日常管理工作中，上海市率先建立了由市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）牽頭，市商務(wù)委、市衛(wèi)生局、市食品藥品監(jiān)督管理局以及上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì)、上海中藥行業(yè)協(xié)會(huì)組成的聯(lián)合工作組（以下簡稱聯(lián)合工作組）制度。這一制度的引入，理順了定點(diǎn)藥店管理中所涉及的各職能部門之間的關(guān)系。近10年來的實(shí)踐證明，各部門相互協(xié)作、相互配合、增強(qiáng)合力，不僅保證了定點(diǎn)藥店擴(kuò)展工作的順利開展，也進(jìn)一步加強(qiáng)了對定點(diǎn)藥店的規(guī)范和管理。

在歷次的定點(diǎn)藥店擴(kuò)展工作中，聯(lián)合工作組堅(jiān)持“合理布局、擇優(yōu)定點(diǎn)、保證質(zhì)量、支持連鎖”的原則，合理布點(diǎn)，方便參保人員就近購藥；注重與藥品零售業(yè)的發(fā)展規(guī)劃相結(jié)合，發(fā)揮連鎖經(jīng)營的優(yōu)勢；規(guī)范定點(diǎn)藥店管理，對定點(diǎn)藥店應(yīng)具備的軟硬件條件進(jìn)行了明確的規(guī)定，形成了完整的定點(diǎn)藥店醫(yī)保準(zhǔn)入和管理規(guī)范。目前，上海市已完成了11批定點(diǎn)藥店的擴(kuò)展工作，定點(diǎn)藥店的總數(shù)達(dá)到333家，分布在全市214個(gè)街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)），保證每個(gè)街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）至少有1家定點(diǎn)藥店，形成了覆蓋全市的定點(diǎn)藥店服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

在定點(diǎn)藥店的日常管理中，聯(lián)合工作組共同研究制定了相應(yīng)的管理規(guī)范和操作程序，在定點(diǎn)藥店建立了一系列醫(yī)保管理制度。包括處方用藥管理制度、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度、藥品價(jià)格公布制度、藥師責(zé)任制度、24小時(shí)值班制度等，規(guī)范定點(diǎn)藥店的醫(yī)保服務(wù)行為。另一方面，建立健全考核體系，加強(qiáng)考核評(píng)估，同時(shí)加大對各類違規(guī)行為的處罰力度，對違規(guī)的定點(diǎn)藥店采取通報(bào)批評(píng)、追款、罰款、中止結(jié)算關(guān)系等處罰措施，對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)藥店取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。

2 不斷完善相關(guān)政策，規(guī)范定點(diǎn)藥店管理

隨著定點(diǎn)藥店擴(kuò)展工作的逐步推進(jìn)，定點(diǎn)藥店數(shù)量逐年增加，參保人員在定點(diǎn)藥店購藥的人數(shù)、人次和費(fèi)用也相應(yīng)增長，隨之產(chǎn)生了一些不規(guī)范服務(wù)、不合理購藥的問題。為了引導(dǎo)定點(diǎn)藥店規(guī)范經(jīng)營及參保人員合理購藥，醫(yī)保管理部門不斷完善相應(yīng)政策，堵塞漏洞，采取了如下措施：

一是推行定點(diǎn)藥店首席藥師制度，明確了首席藥師在藥品處方審核、合理用藥指導(dǎo)、藥事咨詢服務(wù)、藥品分類管理、藥品不良反應(yīng)報(bào)告等工作中的責(zé)任，規(guī)范藥事服務(wù)，指導(dǎo)參保人員合理用藥。

二是制定定點(diǎn)藥店醫(yī)保非處方用藥服務(wù)規(guī)定，對非處方藥每次配售的品種和數(shù)量做了具體規(guī)定，指導(dǎo)定點(diǎn)藥店規(guī)范配售藥品。

三是加強(qiáng)定點(diǎn)藥店配售藥品次數(shù)和單次費(fèi)用的管理，規(guī)定定點(diǎn)藥店原則上每天只能向同一參保人員提供一次藥品配售服務(wù)，且參保人員單次配購藥品費(fèi)用不超過200元，對確需再次購藥或單次費(fèi)用超過200元的參保人員應(yīng)認(rèn)真審核并做詳細(xì)記錄。參保人員一天購藥超過2次、月累計(jì)購藥超過6次或月累計(jì)費(fèi)用超過800元的，醫(yī)保管理部門將對其進(jìn)行審核，同時(shí)暫停其醫(yī)保卡在定點(diǎn)藥店的刷卡結(jié)算功能。

四是進(jìn)一步加強(qiáng)管理，嚴(yán)厲打擊非法配購藥品的行為。要求各定點(diǎn)藥店必須提高認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)藥店服務(wù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理的有關(guān)規(guī)定，做到合理配售藥。同時(shí)在配售藥過程中，提高對不法人員非法配購藥品的識(shí)別和防范能力，發(fā)現(xiàn)非法配購藥現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門舉報(bào)。對明知是非法配購藥品人員但仍給予配購藥的定點(diǎn)藥店，將嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的將中止醫(yī)保結(jié)算關(guān)系。

通過上述一系列的綜合管理措施，有效提升了定點(diǎn)藥店的醫(yī)保服務(wù)水平，保證了參保人員合理用藥，保障了醫(yī)保基金的合理支出。

3 引導(dǎo)定點(diǎn)藥店合理降價(jià)，讓利于民

從2003年開始，醫(yī)保管理部門開始將大型開架式藥店納入醫(yī)保定點(diǎn)，在此后的定點(diǎn)藥店擴(kuò)展工作中，在合理布點(diǎn)、保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，對其予以政策傾斜。截至2009年底，已有29家大型開架式藥店納入醫(yī)保定點(diǎn)，占全市大型開架式藥店總數(shù)的87.9%。另一方面，鼓勵(lì)定點(diǎn)藥店之間、定點(diǎn)藥店和非定點(diǎn)藥店之間的有序競爭，倡導(dǎo)定點(diǎn)藥店合理降價(jià)，讓利于民，讓老百姓得實(shí)惠。

4 充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的作用，加強(qiáng)定點(diǎn)藥店的自律管理

在對定點(diǎn)藥店管理中,上海市重視發(fā)揮上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì)和中藥行業(yè)協(xié)會(huì)的作用。除了將行業(yè)協(xié)會(huì)納入定點(diǎn)藥店聯(lián)合工作組，共同負(fù)責(zé)定點(diǎn)藥店的擴(kuò)展和日常管理工作外，還建立了由行業(yè)協(xié)會(huì)組織開展的定點(diǎn)藥店自查和互查制度，營造行業(yè)自律和誠信經(jīng)營的良好氛圍。充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的專業(yè)優(yōu)勢，由其負(fù)責(zé)根據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》編制上海市基本醫(yī)保非處方藥目錄。同時(shí)注重發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)在醫(yī)保管理部門、藥品經(jīng)營連鎖公司、定點(diǎn)零售藥店之間的溝通和協(xié)調(diào)作用。

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）