甲鈷胺和氰鈷酰胺治療糖尿病神經病變療效觀察

吳洪波 高儉 閆秋艷 王春梅 尤江力

糖尿病神經病變是糖尿病常見的慢性并發癥和主要致殘因素，嚴格控制血糖可減少和延緩糖尿病神經病變的發生和發展，但在此基礎上還應采取相應的治療措施。本文觀察甲鈷胺(甲基B12)和氰鈷酰胺(維生素B12)肌內注射的治療效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 以WHO 1999年糖尿病診斷標準診斷的1型糖尿病和2型糖尿病患者共120例，其中1型糖尿病12例，2型糖尿病108例。男64例，女56例;年齡36～79歲，糖尿病病程為4～25年，糖尿病神經病變病程為3～5年，合并視網膜病變58例，合并糖尿病腎病36例。120例患者隨機分為治療組與對照組，每組60例。2組年齡、性別構成比、糖尿病病程、神經病變病程和病變程度均具有可比性。

1．2 入選條件 有四肢自發性疼痛或感覺障礙;近2個月無糖尿病酮癥酸中度;無高血壓及腦血管意外;排除嚴重的肝、腎、心病變;排除其他原因造成的神經病變;血糖控制平穩至少2個月(平均HBA1c＜6．5%)，原用治療糖尿病神經病變的藥物停藥2周以上。

1．3 方法 治療組:彌可保(日本衛材藥業有限公司生產)500 μg肌內注射，1次/d，療程3周。對照組:氰鈷酰胺500 μg肌內注射，1次/d，療程3周。治療期間繼續控制飲食，合理運動，堅持原有降糖方案，不使用其他治療神經病變的藥物。

1．4 觀察項目

1．4．1 癥狀和體征:受試者治療前后均詳細詢問病史及體格檢查，記錄臨床癥狀，包括下肢自發性疼痛、感覺減退、麻木、發冷、多汗、腹瀉、便秘、排尿障礙等，所有主觀癥狀按無、輕、中、重度分級，將明顯改善定為提高三級，中度改善定為提高兩級，輕度改善定為提高一級，級別無變化定為無變化，癥狀加重定為惡化。

1．4．2 自主神經功能測定:測量臥立位血壓差。先測量安靜時臥位血壓，然后囑患者立即站立，于1 min內快速測血壓，如收縮壓下降≥30 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)可以確診有體位性低血壓。治療前后收縮壓差≤5 mm Hg為無效，改善5～10 mm Hg為輕度改善，10～15 mm Hg為中度改善，15～20 mm Hg為明顯改善。該神經功能測試在飯后2 h以后進行，當天不吸煙，不飲咖啡，平臥休息20 min，待血壓、心率平穩后進行。

1．5 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前治療組四肢自發性疼痛、麻木、怕冷、淺感覺減退的發生率分別是 73%(44/60)、93%(56/60)、53%(32/60)、32%(19/60)，多汗、腹瀉、便秘、排尿障礙、體位性低血壓的發生率分別是 60%(36/60)、48%(29/60)、45%(27/60)、27%(16/60)、27%(16/60)治療前對照組四肢自發性疼痛、麻木、怕冷、淺感覺減退發生率分別是77%(46/60)、92%(55/60)、50%(30/60)、33%(20/60)，多汗、腹瀉、便秘、排尿障礙、體位性低血壓的發生率分別是57%(34/60)、50%(30/60)、48%(29/60)、25%(15/60)、24%(15/60)，治療組甲鈷胺肌內注射 2 周后，上述癥狀明顯改善，改善率均在60%以上，而對照組氰鈷酰胺肌內注射2周后改善率在40%以上，治療組癥狀改善率明顯高于對照組(P ＜0．01)。見表1、2。

表1 2組治療前后周圍神經病變的改善對照n=60，例

表2 2組治療前后自主神經病變的改善對照n=60，例

3 討論

糖尿病神經病變是糖尿病最常見和最復雜的并發癥，其發病機制不明。目前認為多種致病因素參與和導致糖尿病神經病變的發病與進展。糖尿病神經病理學證實，糖尿病神經病變的主要病理變化是軸突萎縮變性，甚至消失;髓鞘階段性或彌散性鄒縮或脫髓鞘，以及郎飛結結間長度改變［1］。糖尿病代謝紊亂引起小血管病變造成缺血缺氧;山梨醇旁路代謝產物增多，神經組織細胞腫脹;肌醇濃度降低，Na+-K+-ATP酶活性下降，神經傳導速度減慢;神經內蛋白糖基化，軸索轉運減慢等［2］。近年研究證實周圍神經病變中普遍存在神經內膜微血管病變。主要表現為血管基底膜增厚，血管內皮細胞增生，透明變性，糖蛋白沉積，管腔狹窄。另外有血小板凝聚增加，因血小板聚集或纖維素的沉積使微血管狹窄或閉塞，因而使神經發生缺血性改變。多發性神經病變的神經改變有瓦勒變性，局部的軸索腫脹(包括神經叢，軸索萎縮)及原發的脫髓鞘。上述均導致神經細胞缺血缺氧，促使神經病變的發生。糖尿病神經病變以周圍神經病變最常見，病情隱匿，進展緩慢影響睡眠，影響生活質量。糖尿病神經病變的治療，在控制血糖，同時給予營養神經，改善微循環等藥物治療。彌可保為維生素B12的第4代產品，因在中央鈷分子上結合一個甲基基團，可參與物質的甲基轉換以及核酸、蛋白質和脂質代謝，促進雪旺細胞的代謝，并作為酶解物參與磷脂特別是髓鞘形成的重要物質卵磷脂的合成，修復損傷的髓鞘，促進神經傳導功能的恢復。本研究發現，應用甲鈷胺治療糖尿病神經病變，不僅使患者的肢體麻木、刺痛、怕涼、淺感覺障礙等周圍神經病變癥狀明顯改善，腹瀉、便秘、多汗、體位性低血壓等自主神經病變癥狀也有很大改善，改善率明顯優于氰鈷酰胺(維生素B12)。

通過臨床觀察，應用甲鈷胺治療糖尿病周圍神經病變，對周圍神經形態的改善和感覺神經損害療效較好。但單用彌可保治療不能完全防止糖尿病神經病變。因此，我們認為，對糖尿病周圍神經病變的治療，在應用彌可保的同時，還應嚴格控制血糖。

1 寧光，羅邦堯，陳家倫，等．甲鈷胺治療糖尿病神經病變臨床觀察．中華內分泌代謝雜志，1997，13:197-200．

2 康勝群，劉俊英．燈盞花素對2型糖尿病患者尿微量白蛋白的影響．中國中西醫結合雜志，2003，23:458-459．