胰腺癌207例臨床病理特征分析

李曉姝 郭曉鐘 任麗楠 鄒德莉

胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見的1種高死亡率、生存期短的惡性腫瘤。它占全身惡性腫瘤的1% ～4%，占消化道惡性腫瘤的8% ～10%［1］。死亡率約等于發(fā)病率，約為10/10萬［2］，是目前預后最差的惡性腫瘤之一。近年來在世界范圍內(nèi)有明顯增多趨勢。因此，提高對胰腺癌臨床特征的認識有助于診治及預后的判斷。現(xiàn)將我院收治的207例胰腺癌患者的臨床及影像學特點進行分析，為提高胰腺癌的診治水平提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月至2010年3月收治胰腺癌患者207例。其中男性 135例(65.2%)，女性 72例(34.8%)，男女之比1.875∶1。年齡33 ～92 歲，中位年齡64.5歲，其中40歲以下6例(2.9%)，40～49歲23例(11.1%)，50～59歲51例(24.6%)，60～69歲56例(27.1%)，70～79歲56 例(27.1%)，80 歲及以上15例(7.2%)。吸煙者42例均為男性，男性患者吸煙比例占31.1%;飲酒者24例(11.6%);有膽囊結(jié)石者30例(14.5%);有腫瘤家族史者17例(8.2%)。

1.2 方法

根據(jù)病理檢查或手術(shù)探查、影像學及實驗室檢查和隨訪等結(jié)果確診。依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)胰腺癌TNM分期標準［3］進行分期。行 CA19-9、血糖、血脂、血清淀粉酶檢測，行胰腺彩超或CT等檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

胰腺癌的臨床表現(xiàn)多樣，其中以腹痛最為常見，其次為黃疸、腹脹等，見表1。

表1 207例患者首發(fā)癥狀情況

其他癥狀包括:發(fā)現(xiàn)腫塊、反酸燒心、乏力、咳嗽、消瘦、胸悶氣短、胸痛及體檢發(fā)現(xiàn)等。

因胰腺癌的早期癥狀缺乏特異性，易出現(xiàn)誤診。45例被誤診患者中誤診為胃炎19例(42.2%)，胰腺炎7 例(15.6%)，膽囊炎 5 例(11.1%)，腰椎間盤膨出3例(6.7%)，消化性潰瘍 2例(4.4%)，冠心病 2例(4.4%)，其他疾病 7 例(15.6%)，包括肝囊腫、賁門失弛緩癥、反流性食管炎、肺癌、肺氣腫、腸炎、闌尾炎。上述患者中16例經(jīng)增強CT、MIR、ERCP中至少1種檢查后才確診為胰腺癌;1例行PET-CT檢查確診;1例經(jīng)手術(shù)確診;其余患者經(jīng)平掃CT、超聲及CA19-9檢查確診。

2.2 實驗室檢查

腫瘤系列檢測指標以CA19-9增高為主;部分患者血脂、血糖及血淀粉酶異常，見表2。

表2 實驗室檢查結(jié)果情況

上述41例既往糖尿病患者中，長期應(yīng)用胰島素治療者 20例(48.8%)，口服藥物治療者 10例(24.4%)，其余11例未經(jīng)系統(tǒng)治療。

2.3 影像學檢查

常用檢查方法中以CT檢查陽性率最高，其次為超聲檢查等，見表3。

表3 影像學檢查情況

2.4 胰腺癌臨床病理特征(表4)

表4 胰腺癌臨床病理特征情況

2.5 治療及預后

患者就診時多屬中晚期，依據(jù)病情采取不同的治療方法，見表5。

表5 治療情況

生存期超過5年以上2例(其中小胰腺癌1例)，采用化療藥物局部灌注、化療、放療及胰膽管支架聯(lián)合治療，其中1例隨訪4年發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。

2.6 小胰腺癌

207例患者中有6例(2.9%)為小胰腺癌〔腫瘤直徑≤2 cm的胰腺癌，無論是否有周圍浸潤或局部淋巴結(jié)和(或)遠處轉(zhuǎn)移〕，其病例特點見表6。

表6 6例小胰腺癌情況

3 討論

胰腺癌的病因尚未完全明了，目前認為其危險因素包括環(huán)境、生活方式、遺傳等方面。其中吸煙是目前公認的對胰腺癌的發(fā)病有確定作用的危險因素，長期的尼古丁吸入可誘發(fā)胰腺組織ras基因突變，從而促進了胰腺癌的發(fā)生［4］。本組胰腺癌患者中，吸煙者均為男性，吸煙比例為31.1%，而所有女性患者均無吸煙史，可能為女性胰腺癌發(fā)病率低于男性的原因之一。可見，控制吸煙可能成為預防胰腺癌的有效方法。本組胰腺癌的男女發(fā)病性別比為1.875∶1;好發(fā)生于老年人，且隨著年齡的增長發(fā)病率顯著增高，結(jié)果顯示40歲以下6例(2.9%)，41～50歲23 例(11.1%)，50 歲以上178例(86.0%)。因此，對50歲以上的患者，存在高危因素者，臨床應(yīng)詳細檢查。

目前胰腺癌與糖尿病之間的因果關(guān)系尚不明確，仍存在較大爭議。我們的資料顯示，既往有糖尿病者占19.8%，新近發(fā)生糖尿病及糖耐量異常者占17.9%，共占胰腺癌患者的37.7%。結(jié)果還顯示長期應(yīng)用胰島素的糖尿病患者較多，占48.8%。Li等［5］研究發(fā)現(xiàn)采用胰島素及胰島素促分泌素的糖尿病患者患胰腺癌的風險大大增加，而服用二甲雙胍的患者與不服用此藥患者相比，發(fā)病風險明顯降低。因此對于出現(xiàn)血糖升高的患者，應(yīng)高度警惕胰腺癌的可能。

本組研究結(jié)果還顯示，28.4%的患者血清淀粉酶水平低于正常。淀粉酶主要由胰腺和唾液腺分泌，在甲狀腺、扁桃體、前列腺、子宮內(nèi)膜等組織器官也有少量分泌。當胰腺腺泡廣泛破壞時，胰淀粉酶分泌減少。胰腺癌患者血清淀粉酶的下降，是否對于胰腺癌的診斷及其進展分期有提示作用，尚未見相關(guān)報道。

胰腺癌起病隱匿，早期癥狀不典型且易發(fā)生轉(zhuǎn)移，容易被忽略或被誤診，大多數(shù)病例在確診時已屬中晚期。本組資料中有45例(21.7%)患者曾被誤診;胰腺癌確診時臨床分期為Ⅳ期的比例為67.1%，略高于上海市2002年～2006年統(tǒng)計的64.41%［6］及美國SEER腫瘤等級資料61.18%的比例。分析患者就診時期及誤診原因除了與腫瘤疾病的臨床表現(xiàn)有關(guān)外，還可能與當?shù)氐慕?jīng)濟水平、醫(yī)學常識的普及程度、醫(yī)生及患者的知識水平與重視程度、以及醫(yī)院的設(shè)施條件等有關(guān)。診斷胰腺癌需采用多種手段聯(lián)合檢測。目前臨床上廣泛應(yīng)用的CT及超聲等仍是篩查診斷胰腺癌的主要影像學檢測手段。我們研究結(jié)果顯示，超聲和CT檢查診斷胰腺癌的陽性率分別為75.9%和92.2%，這與某些報道相似［7］。CA19-9對胰腺癌的確診率為78.0%，但CA19-9對早期胰腺癌的診斷意義不大。我們還發(fā)現(xiàn)其他常用的胰腺癌腫瘤標志物CA242、CA50、CA125、CEA等對早期診斷價值有限，如聯(lián)合檢測可以降低該疾病的誤診率。

目前手術(shù)仍是胰腺癌根治的重要手段。但多數(shù)患者確診時已處于胰腺癌中晚期，因此姑息手術(shù)作為重要的治療方式，對于延長患者的生存時間、改善患者的生活質(zhì)量有一定的作用。本組研究中行外科手術(shù)治療的患者共55例，僅占26.6%，其中12例(5.8%)未能切除腫瘤。而行放療者占1.0%，行化療者占11.1%，非手術(shù)聯(lián)合治療者占9.2%。鑒于胰腺癌的手術(shù)切除率較低，放化療也逐漸成為改善無法進行手術(shù)治療患者的生存質(zhì)量、延長生存期的首選治療手段。目前西吉他濱成為胰腺癌化療的一線用藥，并被視為當前胰腺癌臨床研究的金標準。該組患者化療也以應(yīng)用西吉他濱為主。外放射治療是局部治療的最主要手段，而單一外放射治療對胰腺癌的療效有限，故不宜單獨使用，需聯(lián)合同期化療［8］。

早期胰腺癌和小胰腺癌的診斷是十分困難的。本組中有6例小胰腺癌病例，臨床癥狀未見特殊表現(xiàn)，確診時處于腫瘤ⅠA～ⅡB期，其生存期較胰腺癌平均生存期延長。但雖經(jīng)積極治療，預后仍差，于隨訪期末，尚有2例存活，但均已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。Tsunoda的研究結(jié)果顯示≤2 cm小胰腺癌常較早出現(xiàn)淋巴和血管侵犯［9］，其5年存活率不到50%，未發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的小胰腺癌僅占57.9%。因此小胰腺癌不單單是胰腺的局部病灶，而是胰腺癌與鄰近浸潤轉(zhuǎn)移組織共同存在的病灶區(qū)。因此，需要認識到小胰腺癌并不是早期胰腺癌，在治療上行腫瘤局限切除是不夠的。

通過對胰腺癌臨床特征分析，提示對以下高危患者要提高警惕:①40歲以上患者有不能解釋的消化道癥狀;②新近發(fā)生的糖尿病、或既往有糖尿病史并出現(xiàn)腹部不適等異常癥狀者，以及長期使用胰島素者，進行有選擇性的篩查是很有必要的，且注意少數(shù)胰腺癌患者可能以糖尿病為首發(fā)或唯一表現(xiàn);③長期大量吸煙者，出現(xiàn)腹部不適、消瘦等癥狀，尤其要想到排除胰腺癌的可能;④黃疸是胰頭癌的突出表現(xiàn)，不明原因的腹痛是患者去醫(yī)院就診的主要原因之一;⑤不明原因的消化不良、消瘦、乏力、厭油、胸痛等，這些均是高危患者的應(yīng)需警惕的相關(guān)表現(xiàn)。

綜上所述，胰腺癌的預后很差，了解胰腺癌的臨床病理特征，有助于提高胰腺癌的診斷率，提出優(yōu)化治療方案，改善患者的預后。

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