知覺(jué)護(hù)理干預(yù)對(duì)昏迷病人促醒作用的探討

陳迎春,鮑月紅

昏迷病人的早日復(fù)蘇一直是醫(yī)學(xué)上的難題,由于導(dǎo)致病人昏迷的原因及病理生理極為復(fù)雜,因而在臨床的治療護(hù)理中不可能只采用單一的方法得到顯著療效。為此,我們嘗試在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上,采用知覺(jué)護(hù)理干預(yù)來(lái)促進(jìn)昏迷病人及早蘇醒。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇因顱腦損傷致昏迷收治我科的病人50例,其中男32例,女18例,年齡18歲～65歲,入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為3分～8分。

2 方法

將50例病人隨機(jī)分為治療組(常規(guī)護(hù)理加知覺(jué)護(hù)理為主的綜合干預(yù))25例和對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理)25例,并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

2.1 聽(tīng)覺(jué)促醒

2.1.1 語(yǔ)言促醒護(hù)理中加入語(yǔ)言呼喚 護(hù)理昏迷病人時(shí)將病人當(dāng)成清醒病人,用語(yǔ)言呼喚促醒[1-3],如:“我們要給你打針,采血做化驗(yàn),可能有點(diǎn)疼,請(qǐng)你忍一忍,好嗎?我會(huì)盡量輕點(diǎn)的”。“來(lái),我們給你翻個(gè)身,換一下體位,好嗎?這個(gè)體位太久了,會(huì)壓出壓瘡的。”“有痰了,我來(lái)給你吸一下,管子進(jìn)入時(shí)可能有點(diǎn)不舒服,稍微堅(jiān)持一會(huì)兒好嗎?吸干凈后你就舒服了”等。

2.1.2 通過(guò)家屬陪聊導(dǎo)入親情呼喚 親人或好友的話音在一定程度上可使一些昏迷病人得到刺激。因此,每天定時(shí)安排病人親友(配偶、孩子或父母親及好友等)探訪并鼓勵(lì)其與病人溝通,讓病人聽(tīng)其親人講話,向病人訴說(shuō)家中高興的事情,在耳邊輕輕呼喚病人的名字、稱呼或昵稱,并講一些鼓勵(lì)性的語(yǔ)言,如妻子可對(duì)患病的丈夫說(shuō):“我和孩子都在等你醒過(guò)來(lái),我們都需要你,我們?nèi)译x不開(kāi)你,你是家里的頂梁柱”等。

2.1.3 音樂(lè)促醒 通過(guò)病人的親友、同事了解和選擇病人患病前喜歡的音樂(lè)(歌曲、戲曲等)。選擇病人患病前熟悉的音樂(lè),采用耳機(jī)給予收聽(tīng),音量以常人聽(tīng)清楚而不刺耳為準(zhǔn),每天4次,每次持續(xù)30 min。因?yàn)槭煜さ穆曇艉鸵魳?lè)比陌生的聲音要有效得多,音樂(lè)刺激不但能增加腦血流,還可影響腦神經(jīng)遞質(zhì)的水平,使上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受刺激而促進(jìn)意識(shí)水平的改善。

2.2 觸覺(jué)促醒

2.2.1 皮膚刺激促醒法 如有目的地按壓足底及指尖,產(chǎn)生一定的疼痛感,每天8次～10次,每次10 min,多觸及病人的敏感部位,如掌心、面部。可引導(dǎo)家屬觸摸病人的頭面部、耳垂區(qū)域的皮膚,進(jìn)行體表按摩,洗頭每周2次并加強(qiáng)頭部按摩。通過(guò)頭部皮膚刺激能增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒反應(yīng)。

2.2.2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)法 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)病人的四肢關(guān)節(jié)并按摩肌肉,每天2次,每次20 min,并將肢體置于功能位。

2.2.3 全身皮膚淺觸覺(jué)刺激按摩法 家屬或護(hù)理人員用軟、硬毛刷進(jìn)行全身皮膚的痛覺(jué)刺激,每天5次,每次2 min～5 min。主要用兩種不同質(zhì)地的毛刷進(jìn)行交替刺激病人皮膚。用加強(qiáng)信息輸入的方法疏通輸入通道,來(lái)改善腦的綜合及輸出功能。

2.2.4 溫度刺激按摩法 用冷(15℃左右)熱(38℃左右)水皮膚交替刺激,以達(dá)到刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù),起到了促通的作用。方法:用盛有涼、熱水的兩個(gè)盆,各放入兩條毛巾。將濕毛巾交替的擦洗病人四肢及軀體皮膚,每次3 min～5 min,也可用熱水或者冷水浸泡30 s的金屬湯勺。

2.3 視覺(jué)促醒 ①在較暗的環(huán)境中,用各種彩紙包住手電筒,對(duì)病人頭面部側(cè)面和正面進(jìn)行照射,通過(guò)不斷變換的彩光刺激視網(wǎng)膜、大腦皮層。②在床邊提供一個(gè)良好視覺(jué)刺激環(huán)境,如彩色的、熟悉的物體,家庭照片,以及每次10 min～15 min的電視節(jié)目;③親人的熟悉臉部對(duì)病人視覺(jué)能產(chǎn)生良好的刺激,要求病人親近的人如母親、妻子兒女多接觸照顧病人,多注視病人眼睛,并配合言語(yǔ)呼喚。

2.4 味覺(jué)促醒 喂病人各種酸甜苦辣的食物,結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練。注意觀察病人面部表情變化,判斷味覺(jué)刺激是否有效。

2.5 嗅覺(jué)促醒 讓病人聞各種帶刺激氣味物質(zhì),如芳香氣味的中藥、香水。

2.6 評(píng)價(jià) 干預(yù)前后(入院時(shí)、出院時(shí))評(píng)估病人的 GCS,干預(yù)3個(gè)月后評(píng)估病人的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)以及語(yǔ)言和綜合生活質(zhì)量。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)前后GCS比較(見(jiàn)表1)

表1 干預(yù)前后GCS評(píng)分比較 分

3.2 干預(yù)效果比較 干預(yù)3個(gè)月后治療組蘇醒人數(shù)為13例,對(duì)照組蘇醒人數(shù)為9例。當(dāng)音樂(lè)響起時(shí)或進(jìn)行皮膚刺激時(shí),病人可出現(xiàn)如皺眉、眨眼、手指彈動(dòng)的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)等反應(yīng)。當(dāng)家屬呼喚病人時(shí)有些病人會(huì)睜眼,會(huì)流淚,嘴巴會(huì)蠕動(dòng),會(huì)吞咽,眼球會(huì)轉(zhuǎn)動(dòng)。兩組治療3個(gè)月后GOS評(píng)分、語(yǔ)言功能及綜合生活質(zhì)量比較見(jiàn)表 2。

表2 兩組治療3個(gè)月后GOS評(píng)分、語(yǔ)言功能及綜合生活質(zhì)量比較 分

4 討論

臨床上顱腦損傷病人昏迷時(shí)間長(zhǎng),容易導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)等一系列并發(fā)癥,甚至可導(dǎo)致病情加重或死亡。給家庭和社會(huì)增加負(fù)擔(dān)。因此,縮短病人的昏迷時(shí)間是減少各類并發(fā)癥的關(guān)鍵。我們?cè)趫?jiān)持常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)昏迷病人采用知覺(jué)綜合護(hù)理干預(yù)方法,尤其是親情語(yǔ)言呼喚和音樂(lè)刺激效果較為肯定。腦外傷后昏迷病人對(duì)家人和朋友的聲音刺激反應(yīng)最為敏感。選擇合適的音樂(lè)刺激病人也是一種有效的復(fù)蘇方法。音樂(lè)可使大腦右半球產(chǎn)生直觀的創(chuàng)造性和想象力,音樂(lè)可通過(guò)作用于淋巴系統(tǒng)、情感中樞來(lái)喚醒病人心理、生理上的反應(yīng)。顱腦損傷昏迷病人在聽(tīng)覺(jué)刺激時(shí)監(jiān)護(hù)的腦電圖上大腦皮質(zhì)的波幅增高,音樂(lè)的旋律及節(jié)奏還可以調(diào)節(jié)大腦、邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能,使受損但可逆的神經(jīng)細(xì)胞功能盡快恢復(fù)而達(dá)到復(fù)蘇的目的。同時(shí)實(shí)驗(yàn)還表明:給予刺激時(shí)大腦相應(yīng)部位的腦血流量明顯增加[2]。為此,在歐美等國(guó)家,言語(yǔ)及音樂(lè)治療并配以適當(dāng)?shù)钠つw、周圍神經(jīng)刺激以及視覺(jué)刺激已成為昏迷病人促醒的一種重要干預(yù)手段,已收到了明顯的療效。在選擇音樂(lè)刺激時(shí)最好選擇病人患病前熟悉的音樂(lè),因?yàn)槭煜さ穆曇艉鸵魳?lè)比陌生的要有效得多。視覺(jué)和觸覺(jué)能增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒反應(yīng)促進(jìn)上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)軸索的修復(fù)和再生,并把各種刺激投射到大腦皮層上,形成新的神經(jīng)環(huán)路和功能重組,使大腦皮層功能逐漸正常工作,從而使植物人從昏迷到蘇醒,乃至恢復(fù)到正常人狀態(tài)。

[1] 張微微.持續(xù)性植物狀態(tài)的治療進(jìn)展[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2003,9(3):157.

[2] 劉華英.急診護(hù)理中的音樂(lè)療法[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊(cè),1999,18(10):460.

[3] 原軍蓮,賈紅芳,趙玲,等.腦出血昏迷病人早期呼喚的應(yīng)用與護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,6(3A):614-615.