胰腺結核五例臨床病理分析

王洋 高莉 鄭建明

·短篇論著·

胰腺結核五例臨床病理分析

王洋 高莉 鄭建明

胰腺結核為可治愈的疾病，但缺乏特異性的臨床表現及可靠的診斷方法，極易漏診或誤診，帶來嚴重的后果。為提高對該病的認識和診斷水平，本文回顧性分析5例經病理確診為胰腺及胰周淋巴結結核患者的臨床資料，現報告如下。

一、臨床資料

5例患者中，男性4例，女性1例，年齡32～70歲。4例病程為23 d～1個月，1例為3年。多因上腹部痛入院，其中1例伴黃疸，1例伴體重下降，余無其他癥狀。2例有結核病史。體檢均無明顯陽性體征。伴黃疸1例肝功能明顯異常，2例γ-GT輕度升高。CEA、CA19-9、AFP均正常。5例患者均未做結核菌素試驗、未檢查紅細胞沉降率。臨床上3例診斷為胰腺癌，1例診斷為胰頭囊腺瘤，1例診斷為胰體結核。

二、結果

1．影像學檢查：3例胸片示肺結核，2例正常。4例B超見胰腺低回聲團塊，欠均勻，邊界清晰或不清；1例為囊實性腫塊，邊界可辨，內無回聲區呈分隔狀。4例見周圍淋巴結腫大。CT均見胰腺占位性病變，其中1例為囊實性占位。

2．手術所見及手術方式：2例胰腺質地、大小正常；1例胰尾近脾門質地偏硬；2例可及胰腺腫塊，質硬，其中1例小網膜囊內見10 cm×7 cm×6 cm囊性腫塊，穿刺囊液呈奶黃色，肝左葉表面及1 cm×1 cm腫塊。4例見胰周淋巴結腫大。術中3例行冷凍切片，均診斷為胰腺結核。手術方式：胰尾+脾切除1例，腹腔淋巴結切除術1例，胰十二指腸切除術+區域淋巴結清掃術1例，胰頭后肝十二指腸韌帶腫塊切除1例，胰頭體后方+小網膜+左肝腫塊+膽囊切除1例。

3．病理學檢查：胰腺和(或)胰周淋巴結組織結構遭破壞，散在分布上皮樣細胞結節，胰腺組織萎縮、變性，間質水腫、纖維組織增生、淋巴細胞浸潤(圖1)；上皮樣細胞結節內見朗漢斯(Langhans)巨細胞和干酪樣壞死(圖2)。

圖1胰腺結核的組織學改變(HE ×20)圖2上皮樣肉芽腫結節，中央可見干酪樣壞死，結節周邊散在朗漢斯巨細胞(HE ×40)

4．預后：術后經正規抗結核治療6～12個月后均痊愈，無復發。

討論腹腔臟器結核常見于消化道、肝臟、脾臟、淋巴結、腸系膜和腹膜等部位，大多起病緩慢，臨床表現不典型。胰腺結核極為少見。Stock等[1]在526例粟粒性結核尸檢中僅發現1 例胰腺受累，Bhansali等[2]在300例腹腔結核患者中未發現1 例胰腺受累者。原因可能與胰酶干擾結核分枝桿菌在胰腺著床有關[3]。近年來關于胰腺結核的報道日益增多，可能與結核桿菌耐藥性的出現和免疫缺陷人群的增多有關[4-5]。

本病好發于中青年，男性多見，男女之比約2∶1，病程多在6個月以上[6]。本組中位年齡43歲，以男性為主，但病程多為1個月。胰腺結核通常缺乏特異的臨床表現，有的胰腺結核因胰腺腫大壓迫膽總管造成梗阻性黃疸[7]、脾臟腫大及罕見的消化道出血[8]，而結核的全身癥狀不典型。因此，大部分患者被誤診為胰腺腫瘤、胰腺炎、假性囊腫[9-11]等。

胰腺結核病灶在超聲圖像上表現為混合性回聲腫塊，邊界為不規則強回聲，內部有鈣化點及不規則的液性暗區，胰周及后腹膜可見數枚邊界清晰的低回聲淋巴結。CT可表現為[12]：(1)彌漫腫大型。整個胰腺彌漫性增大，密度減低。(2)多發結節型。胰內多發低密度結節灶，呈彌漫性或局限分布。(3)局灶型。腫物可表現為囊性或囊實性，并可有分葉。胰周淋巴結常有腫大，為低密度，周邊可有強化環。影像學檢查診斷胰腺結核的特異性不高。本組均診斷為胰腺占位或惡性腫瘤。

如果懷疑胰腺結核，應術中取活檢做冷凍切片，發現結核性肉芽腫、干酪樣壞死等即可確診為胰腺結核。本組3例經術中冷凍切片確診。近年來在B超或CT引導下胰腺穿刺活檢技術[13-14]對胰腺結核的診斷有重要價值，該法創傷小、診斷率高、并發癥少，而且可以反復進行。另外，對懷疑胰腺結核的患者進行診斷性治療亦是一種有效的診斷手段[15]。

臨床上將胰腺結核分為3種類型：(1)胰頭癌型：以梗阻性黃疸為主要表現，影像學檢查可發現胰頭腫物，與胰頭癌很難鑒別。(2)多發結節型：癥狀多不典型，影像學檢查可見胰腺和(或)胰周大小不等的多個結節，有時可融合成團，胰周脂肪間隙縮小或消失。(3)液化壞死型：癥狀變化較大，可急性或慢性起病，囊腔破裂可出現急性腹膜炎的表現，影像學可見胰體尾部或胰周有一囊性空洞，細針穿刺可抽到干酪樣壞死物質。

胰腺結核需與下列疾病進行鑒別：(1)胰腺癌。結核可有較長時間的低熱、盜汗等癥狀，結核菌素試驗陽性及胰外結核的臨床表現；而胰頭癌為進行性加重黃疸、消瘦、惡液質等。在CT圖像上，胰腺結核常表現為胰內多發結節灶，可有斑點狀鈣化，因干酪樣壞死明顯而呈單房或多房囊樣腫塊，可伴有胰周淋巴結結核；而胰腺癌腫塊內罕見鈣化，有胰管破壞，胰膽管擴張。(2)胰腺囊性腫瘤。液化壞死型胰腺結核與之鑒別困難。穿刺抽取囊液，結核多為干酪樣壞死物或乳白色物質，而囊腺瘤多為黏液或無色透明液。此外尚需與胰腺膿腫、假性囊腫鑒別，后者多數有胰腺炎病史，而淋巴結常無明顯腫大。假性囊腫CT圖像以單房多見，胰腺膿腫胰周滲出明顯，抗生素治療有效。(3)腫塊型胰腺炎。胰頭部炎性腫塊常有局灶性壞死、假性囊腫形成，胰頭實質鈣化，主胰管結石形成、炎性狹窄等表現，可與結核鑒別。此外，還需與十二指腸Crohn病侵犯胰腺[16]、淋巴瘤和轉移癌等進行鑒別。

本病治療以抗結核藥物為主。對于梗阻性黃疸較明顯的患者，可行膽管引流術。若胰腺結核病灶較大,可行病灶清除術。不能明確診斷者應盡早行手術探查。

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2010-06-21)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.020

200433 上海， 第二軍醫大學附屬長海醫院病理科

鄭建明，Email：jmzheng1962@163.com