胰腺實性假乳頭狀腫瘤的組織病理特征分析

程東峰 沈柏用 袁菲 韓寶三 朱延波 鄧俠興 陳皓 金佳斌 金曉龍 彭承宏

·論著·

胰腺實性假乳頭狀腫瘤的組織病理特征分析

程東峰 沈柏用 袁菲 韓寶三 朱延波 鄧俠興 陳皓 金佳斌 金曉龍 彭承宏

目的分析總結胰腺實性假乳頭狀腫瘤(SPT)的組織病理特點。方法回顧性分析51例SPT患者的臨床資料，通過免疫組化法檢測其中39例SPT組織蠟塊中神經特異性烯醇化酶(HSE)、突觸素(SYN)、神經細胞黏附分子1(CD56)、神經內肽酶(CD10)、巢蛋白(Nestin)、波形蛋白(Vim)、S100收集組織蛋白(S100)、α1抗糜蛋白酶(α1-ACT)、α1抗胰蛋白酶(α1-AT)、上皮膜抗原(EMA)、抗廣譜細胞角蛋白單抗(AE1/AE3)、角蛋白多肽(CK19)的表達。結果SPT組織病理特征為假乳頭結構形成和區域性壞死，無腺泡結構。39例SPT中，NSE表達率達97.4%，CD56和CD10的表達率均為84.6%，Nestin和Vim表達率分別為64.0%和87.0%，S100的表達率為79.5%，α1-ACT 和α1-AT的表達率分別為82.1%和79.5%，而SYN的表達率僅12.8%，EMA、AE1/AE3和CK19等表達很少，呈弱陽性反應。結論SPT典型病理特征是由于腫瘤組織不同區域相對缺血、缺氧所造成的退行性變的結果，SPT表達多種組織來源的抗原，反映其可能來源于胰腺干細胞及與其發育密切相關的胚胎神經嵴的神經前體細胞，且在發育過程中發生分化不成熟的結果。

胰腺腫瘤； 干細胞； 胰腺實體假乳頭腫瘤

材料和方法

一、一般資料

收集我院1996年1月至2009年2月經術后病理確診為SPT的51例患者，其中男4例，女47例。發病年齡11～65歲，平均(33±13)歲，30歲以下25例(49.0%)，50歲以上7例(13.7%)。病程3 d至5年不等，平均為7.2個月。

臨床癥狀為腹部脹痛或隱痛不適27例(52.9%)，腰背脹痛3例(5.9%)，無腹痛癥狀21例(41.2%)；體檢時B超首次發現胰腺或腹腔腫塊13例(25.5%)，以腹部包塊就診者5例(9.8%)；病程中有明顯消瘦者4例(7.8%，其中2例為首發癥狀)，皮膚鞏膜黃染1例(2.0%)。

二、病理及超微結構檢查

標本均常規用10%福爾馬林液固定，石蠟包埋，切片， HE染色，光鏡觀察。8例腫瘤組織送電鏡室，常規處理后用H600-Ⅳ型透射電鏡觀察。

三、免疫組化染色

39例SPT的組織蠟塊進行EnVision 二步免疫組化染色，檢測的蛋白有神經特異性烯醇化酶(NSE)、突觸素(SYN)、神經細胞黏附分子1(CD56)、神經內肽酶(CD10)、巢蛋白(Nestin)、波形蛋白(Vim)、S100收集組織蛋白(S100)、α1抗糜蛋白酶(α1-ACT)、α1抗胰蛋白酶(α1-AT)、上皮膜抗原(EMA)、抗廣譜細胞角蛋白單抗(AE1/AE3)和角蛋白多肽(CK19)。抗原修復采用 0.1%胰蛋白酶37℃孵育30 min,所用抗體為Dako、NOVO及上海生物技術有限公司產品，二抗用生物素化豬抗兔多抗或生物素化兔抗鼠單抗。設陽性和陰性對照組。免疫組化染色判定結果參照Kelley教授實驗室的標準[2]，根據Speiser的標準[3]進行半定量判斷，-～+為低表達，++～+++為高表達。

結 果

一、SPT的組織病理特征

腫瘤位于胰頭部19例，胰頸部12例，胰體部10例和胰尾部10例。腫瘤直徑2.5～25 cm，平均(7.3±4.9)cm。腫瘤表面為纖維性包膜，剖面見囊實相間的結構，囊性區囊內可見明顯的出血、暗紅色壞死物及黏稠液體，實性區呈灰白及灰黃色，質軟，大的壞死灶可形成假囊，散在的小壞死灶使其呈現海綿狀外觀。

鏡下見腫瘤組織由實性區、假乳頭區及兩者的過渡區混合組成。實性區內腫瘤細胞排列成片狀，瘤細胞中等大小，均勻較一致，呈圓形、橢圓形、多角形或細長形，細胞間界限清楚(圖1a)；細胞質中等量，透明或弱嗜酸性，偶見嗜酸性小球；胞核圓形或橢圓形，位于中央，部分瘤細胞的核有皺折而呈鋸齒狀或出現核溝(圖1b)；核染色質細膩，核仁不清，隱約可見單個小核仁，核分裂象罕見。假乳頭區腫瘤細胞以纖細血管為軸心形成分支狀假乳頭(圖1c)，假乳頭表面細胞呈復層排列，遠離血管的腫瘤細胞退行性變，顯著出血、壞死、囊性變。過渡區表現為腫瘤細胞圍繞血管周圍生長形成假菊形團(圖1d)，近血管處腫瘤細胞呈放射狀排列，遠血管處腫瘤細胞排列松散，間質膠原纖維組織黏液樣變性， 血管周圍透明變性和黏液變，局部可見大量灶性泡沫狀巨噬細胞和異物巨細胞聚集，并見因壞死而出現的囊性區域，透明變的結締組織條索內可見局灶性鈣化。實性區和過渡區腫瘤細胞間可見泡沫細胞、膽固醇結晶裂隙和鈣化。

二、SPT細胞的超微結構改變

腫瘤細胞大多分化良好，呈圓形或多角形，胞質內含許多空泡，為溶解的細胞器，以變性的線粒體為多，其次為粗面內質網；腫瘤細胞內含有大小不等的類似酶原顆粒的小體，8～1.2 μm，有界膜，電子密度不均，少數瘤細胞核形狀不規則，部分細胞核有皺折而呈現核溝(圖1e)。

三、不同組織來源蛋白在SPT中的表達

NSE表達在腫瘤細胞的胞質及胰島細胞內，表達率為97.4%(圖2a)；CD56、CD10主要表達在腫瘤細胞的胞質，表達率均為84.6%(圖2b)，正常胰腺組織不表達；Nestin表達率為64.0%，Vim為87.0%(圖2c)，S100為79.5%(圖2d)，α1-ACT為82.1%(圖2e)，α1-AT為79.5%，SYN僅為12.8%。EMA、AE1/AE3和CK19等的表達很少且很弱，表達率分別為15.4%、12.8%和0(圖2f、2g)。

圖1SPT細胞的病理及超微結構改變 1a.實性區瘤細胞呈片狀或巢狀分布(HE ×100)；1b.部分癌細胞核出現核溝(HE ×200)；1c.以纖維血管為軸心的假乳頭狀結構(HE ×100)；1d.菊花團狀結構(HE ×400)；1e.類似酶原顆粒的小體(×4000)

圖2SPT細胞中的蛋白表達 2a.HSE(IHC ×40)；2b.CD56(IHC ×200)；2c.Vim(IHC ×200)；2d.S100(IHC ×40)；2e.α1-ACT(IHC ×200)；2f.EMA陰性(IHC ×200)；2g.CK19陰性，導管上皮細胞陽性對照(IHC ×100)

討 論

SPT分布無明顯特征，但原發腫瘤根部總是與胰腺組織緊密相連。該腫瘤在臨床發現時，瘤體通常較大，本組SPT的平均直徑達7.3 cm。瘤體多具有包膜，或呈“指狀”、“小團狀”突破包膜進入正常胰腺組織內。因其包膜是在生長過程中推擠周圍正常組織所形成的纖維性假包膜，故不能認為是腫瘤的真正邊界，外科醫師在手術切除時，應稍擴大腫瘤的局部切除范圍，以防止腫瘤殘留和復發。

鏡下顯示腫瘤組織多由形態較為一致的瘤細胞構成實性腫瘤細胞巢，這雖與神經內分泌腫瘤相似，但無腺泡或微腺泡結構。SPT實性區多位于外圍部，偶有鈣化，數層腫瘤細胞圍繞纖細血管呈復層排列，鄰近血管的腫瘤組織呈假乳頭結構；遠離血管的腫瘤組織形成囊性區，其中可見泡沫細胞、變性的組織細胞、多核巨細胞、膽固醇結晶和囊內壞死。SPT多種組織學結構的形成是由于腫瘤組織不同區域相對缺血、缺氧所造成的退行性變的結果。實性區腫瘤細胞密集排列，間質極少，僅有纖細的血管，腫瘤易發生缺血、缺氧。過渡性區域的腫瘤細胞排列成以血管為中心的實性巢片狀區，遠離血管的腫瘤細胞黏附性明顯下降，排列松散或成簇地脫落，形成大小不等的裂隙。腫瘤血管周圍廣泛的纖維化、玻璃樣變性、黏液變，也進一步造成血管通透性差，使瘤組織更易缺血，導致囊性變頻繁發生。

SPT的腫瘤細胞可表達不同組織來源的蛋白。本組SPT高表達NSE、CD56、CD10、Vim。NSE是神經特異性烯醇化酶，CD56陽性可能表明神經內分泌的分化，CD10是一神經性肽鏈內切酶。Vim是神經干細胞的標志蛋白，神經早期發生時需要Vim[4]，它作為構筑和染色體修飾蛋白直接參與了核內DNA 的重組過程[5]，并隨年齡增長、細胞分化的逐漸成熟而降低[6]。這些蛋白在胚胰組織中也高表達[7]，表明SPT腫瘤細胞的“返祖”現象。

Nestin是一種細胞骨架蛋白，主要在未分化、具有增殖能力的細胞中表達，Nestin陽性細胞具有很強的增殖能力[8]，在細胞分化結束時表達下降[9]。近年研究發現，Nestin 陽性細胞存在于胎兒胰腺的間充質、導管基底部以及胰島內[10]。在胰腺發育過程中，Nestin只在圍繞胰腺上皮的間充質表達，并不在上皮組織中表達[11]，且Nestin陽性細胞不發育為內分泌細胞[11-12]。此外，Vim也限制性表達于未分化、具有向胰腺內、外分泌細胞分化潛能的細胞中。因此，SPT高表達Vim和Nestin提示其可能源于間葉組織中胰腺干細胞。

S100蛋白廣泛表達于神經外胚葉、中胚層、外胚層來源的正常組織細胞中[13]，它不僅是黑色素細胞標記物，也是少突細胞、雪旺細胞標記物。本組SPT高表達S100。由于神經鞘瘤、少突膠質細胞瘤、星形細胞瘤和黑色素瘤都來源于神經巢，因此SPT也有可能來源于神經巢或胚胎神經嵴細胞。Chen等[14]的研究也支持此觀點。EMA、AE1/AE3、CK19等是上皮細胞性來源的標記物，是導管內皮的特異性標記物，本組SPT中多為低表達而且呈散在分布，提示SPT可能不是來源于上皮細胞。

SPT細胞雖有一定的酶原顆粒，且部分瘤細胞在電鏡下可見胞質內有膜包繞的電子致密顆粒，類似于腺泡細胞中的酶原顆粒，似具有腺泡細胞分化特征，但始終未證實有神經內分泌產物的產生，相關研究未發現SPT能產生胰腺激素或其他神經性多肽，臨床上也未發現有關的內分泌紊亂綜合征，而且SPT中雖NSE多為陽性高表達，但SYN的陽性表達率低而弱，故SPT不能被認為是神經或胰腺內分泌腫瘤。

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2009-05-18)

(本文編輯：呂芳萍)

Pathologicalcharacteristicsofthesolidpseudopapillarytumorofpancreas

CHENGDong-feng,SHENBai-yong,YUANFei,HANBao-san,ZHUYan-bo,DENGXia-xing,CHENHao,JINJia-bin,JINXiao-long,PENGCheng-hong.

CenteroftheorgantransplantationandDepartmentofSurgery,ShanghaiInstituteofDigestiveSurgery,RuijinHospital,MedicalCollege,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025,China

PENGCheng-hong,Email:chhpeng168@126.com

ObjectiveTo summarize and analyze the pathological characteristics of solid pseudopapillary tumor of pancreas (SPTs).MethodsThe clinical data of 51 cases of SPTs were retrospectively analyzed. The immunohistochemical localizations of different markers (HSE, SYN, CD56, CD10, Nestin, Vim, α1-ACT, EMA, AE1/AE3 and CK19) on 39 SPTs were studied.ResultsPathological features included a combination of solid and cystic components with pseudopapillae formation and degenerative regions without glands. Among the 39 cases of SPTs, the expression rate of NSE was 97.4%, the expression rate of CD56, CD10was 84.6%, the expression rate of Nestin and Vim was 64% and 87%, the expression rate of S100 was 79.5%, the expression rate of α1-ACT and α1-AT was 82.1% and 79.5%, while the expression rate of SYN was 12.8%; however there was low expression and weak positive reaction of EMA, AE1/AE3 and CK19.ConclusionsThe typical pathological characteristics of SPTs may result from gradual degenerative changes induced anoxemia in some SPT′s areas. The heterogeneity of SPTs on different antibody markers showed that the SPTs may be originated from pancreatic embryonic stem cells, and result from immature differentiation of the pluripotential stem cells during pancreatic genesis.

Pancreatic neoplasms； Stem cells； Solid-pseudopapillary tumor of pancreas

胰腺實性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopapillary tumor,SPT)最初由Frantz′s報道，并認為其為一獨特的無功能性胰腺腫瘤實體。迄今為止，英文文獻中已超過500例的報道，但采用了眾多不一的名稱，如胰腺實性囊性腫瘤、胰腺乳頭狀囊性腫瘤、胰腺實性乳頭狀上皮性腫瘤、低度乳頭狀腫瘤、兒童期腺瘤和Frantz′s瘤等[1]。文獻中多種命名的出現反映出對該腫瘤的組織病理特征存在不同程度認識上的異議，其組織病理學特征尚有待于進一步深入分析和研究。本文回顧性分析51例SPT的組織病理表現，檢測多種蛋白的表達，以幫助臨床醫師更為深刻認識和準確把握SPT的組織病理學特征，及時做出正確的臨床和病理診斷。

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.01.005

200025 上海，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院外科器官移植中心消化外科研究所(程東峰、沈柏用、韓寶三、鄧俠興、陳皓、金佳斌)，病理科(袁菲、朱延波、金曉龍、彭承宏)

彭承宏，Email:chhpeng168@126.com