胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤七例分析

李仲南 陳巍

·短篇論著·

胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤七例分析

李仲南 陳巍

胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是一種新近被逐漸認識的胰腺少見腫瘤，來源于胰腺導管黏液分泌上皮細胞，在胰腺腫瘤中預后較好。現回顧性分析我院收治的7例胰腺IPMN患者的臨床資料，以提高臨床醫師對該病的診治水平。

一、臨床資料

1．一般資料：2004年至2008年我院收治7例胰腺IPMN，其中男性4例，女性3例，年齡59～88歲，平均72歲。體檢發現2例(28.6%)。余5例中主訴腰背痛1例次(14.3%)，腹痛4例次(57.2%)，血糖升高1例次(14.3%)，胰腺炎急性發作1例次(14.3%)，合并腸梗阻1例次(14.3%)。

2．實驗室檢查：本組中4例檢查CEA均正常；4例檢查CA19-9，其中3例正常，1例升高，為105.8 U/L。

3．影像學檢查：7名患者術前均行CT檢查，腫瘤大小為2 cm×1 cm～3 cm×2 cm，其中4例誤診為囊腺瘤(癌)。3例術前行MRCP檢查，1例誤診為胰頭癌。3例術前行ERCP檢查，均可見十二指腸乳頭處黏液流出，胰管擴張(圖1、2)，獲得確診。

圖1十二指腸鏡下見乳頭處黏液流出圖2胰管造影見胰管擴張

二、治療方法及結果

本組患者均經手術治療。腫瘤位于胰頭部5例，位于胰體部1例，位于胰尾部1例。3例行胰十二指腸切除，2例行保留十二指腸胰頭切除，1例行胰腺體尾部切除+脾切除，1例行胰腺體尾部切除。手術標本經病理檢查診斷為腺瘤5例(71.4%)，交界性腫瘤1例(14.3%)，腺癌1例(14.3%)。手術后發生胰瘺1例，經對癥治療后痊愈。手術后1個月病死1例，為88歲男性腺癌患者。隨訪至2009年2月，6例患者均存活，且無腫瘤復發，最長隨訪時間為58個月。

討論胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤最早于1982年由Ohhashi等[1]報道，2006年國際胰腺病協會定義該病為發生于主胰管或分支胰管內由上皮細胞瘤性生長形成的乳頭狀(偶見扁平狀)產粘蛋白的腫瘤,并伴有不同程度的胰管擴張。腫瘤直徑>1 cm，包含多種類型細胞，并伴有不同程度的細胞及組織結構異型性。

IPMN多見于65歲以上老年患者，男性較女性多見。本組7例平均年齡72歲，男性4例，女性3例，符合該病流行病學特征。該病無特征性臨床表現，常見的癥狀有上腹脹痛、腰背部痛、腹瀉、嘔吐、新發的血糖升高、慢性胰腺炎等，也有部分患者有黃疸和腹部可捫及的腫塊。部分病例為體檢偶然發現。

IPMN患者的血清CEA及CA19-9的陽性率均不高[2]。本組4例行CEA檢測均正常，4例行CA19-9檢測，僅1例陽性，所以血清CEA及CA19-9不能作為該病診斷的主要依據。

影像學檢查在IPMN的診斷中有重要意義。B超、CT、MRCP是重要的無創影像學檢查手段。特別是螺旋CT、MRCP能全面反映患者胰管系統，在腫瘤定位及分型診斷中具有重要意義。Shyr等[3]報道， MRCP對IPMN定位診斷的準確率為100%，B超為90%, ERCP為70%。但在定性診斷中存在一定比例的誤診。本組有3例術前CT誤診為胰腺囊腺瘤，1例術前MRCP誤診為胰腺癌，術前誤診與讀片醫師對該病缺乏有效認識有一定關系。從術后回顧來看，IPMN與胰腺囊腺瘤的主要鑒別點在于該病通常胰管呈全程擴張。ERCP對腫瘤定性診斷具有重要意義。因為內鏡下可見到十二指腸乳頭腫大，開口擴大，黏液從乳頭開口流出等典型表現，且在部分病例可行鏡下活檢以明確病變性質，故ERCP可作為該病診斷的金標準[4]。本組術前確診的3例患者均是通過ERCP確診。

研究表明，IPMN是胰腺導管腺癌發生過程中的重要階段[5]。從正常胰腺導管上皮→胰腺導管內乳頭狀黏液腺瘤→交界性胰腺導管內乳頭狀腺瘤→胰腺導管內乳頭狀黏液腺癌是連續的病理進展過程。IPMN進展比較緩慢，其細胞平均倍增時間為450 d，通常從腺瘤進展到腺癌需要5年時間。雖然部分學者認為，對于臨床判斷傾向于良性的胰腺IPMN可以采取期待療法，但多數學者還是主張把手術治療作為IPMN的首選治療手段。手術治療不僅可以消除患者癥狀，而且可以防止腫瘤進展為胰腺導管腺癌。但在手術病例的選擇上，我們認為對高齡患者及手術耐受性差的患者應慎重選擇。至于IPMN的最佳手術方式尚無定論。究竟采用何種手術方式主要取決于對病變性質及病變范圍的準確估計。從本組7例患者的治療效果來看，對于胰頭部的IPMN行保留十二指腸的胰頭切除術和胰十二指腸切除術的近期治療效果無顯著差異。

[1] Ohhashi K,Murakami Y,Takekoshi T,et al.Four cases of mucin producing cancer of the pancreas on specific findings of the papilla of Vater.Prog Dig Endose,1982,20:348-351.

[2] Serikawa M,Sasaki T,Fujimoto Y,et al.Management of intraductal papillary-mucinous neoplasm of the pancreas:treatment strategy based on morphologic classification.J Clin Gastroenterol,2006,40:856-862.

[3] Shyr YM,Su CH,Tsay SH,et al.Mucin-producing neoplasms of the pancreas.Intraductal papillary and mucinous cystic neoplasm.Am Surg,1996,223:141-146.

[4] Telford JJ,Carr-Locke DL.The role of ERCP and pancreatoscopy in cystic and intraductal tumors.Gastrointest Endosc Clin N Am,2002,12:747-757.

[5] Takaori K.Current understanding of precursors to pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14:217-233.

2009-11-26)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.01.016

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陳巍，Email: wchen621225@yahoo.com.cn