維持性血液透析患者營養不良對心血管并發癥的影響*

劉建軍 于明忠 趙會文 郭瑞敏

目前全球有超過100萬的終末期腎病（ESRD）患者依賴透析等替代方式延續生命，透析人群則以每年7%的速度遞增[1]。而在維持性血液透析（MHD）患者人群中，營養不良與心血管疾病（CVD）等合并癥是嚴重影響其生存率與生活質量的危險因素[2]。近年來，對于二者之間關系及相關發病機制如炎癥學說的研究，日益得到國內外腎臟病學者的重視。本文通過對MHD人群營養不良及心臟超聲改變進行調查，并檢測相關炎癥指標，以探討營養不良、CVD及炎癥之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月—2009年1月我院血透中心MHD患者128例，原發病分別為慢性腎炎40例，高血壓性腎病24例，糖尿病腎病46例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎4例，腎盂腎炎5例，間質性腎炎6例。其中男72例，女56例，平均年齡（55.45±16.21）歲，均穩定透析3個月以上，平均維持性透析時間（28.40±16.21）個月；每周平均透析（12.41±3.06）h。所有患者近3個月內無原發病活動，無活動性肝病、感染、腫瘤、創傷以及手術等合并因素。使用AK95透析機（Gambro，瑞典），血仿膜或者醋纖膜透析器（Nipro，日本），碳酸鹽透析液。

1.2 方法

1.2.1 膳食攝入調查 所有MHD患者采用飲食記錄法分別于治療后0、1、3個月連續記錄3 d的飲食，用常見食物熱量表查詢軟件計算平均每天每千克體質量的能量(DEI)和蛋白質（DPI）。

1.2.2 生化指標測定 所有患者分別于治療后0、1、3個月于透析時抽取循環血3 mL，應用自動生化儀測定血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）及二氧化碳結合力（CO2CP）。

1.2.3 營養狀況評估 采用SGA法[3]，根據近期體質指數（BMI）變化、消化道癥狀、皮下脂肪厚度、生理功能狀態、肌肉消耗程度和水腫情況進行評分，將MHD患者劃分為營養良好組（A組）、輕中度營養不良組（B組）和重度營養不良組（C組）。

1.2.4 炎癥標志物測定 C反應蛋白（CRP）采用速率散射比濁法測定。分別于治療后0、1、3個月透析前測定CRP。

1.2.5 心功能評估 分別于治療后0、1、3個月采用超聲心動儀（SSA-660A，東芝）檢測各組患者左室收縮末期內徑（LVESD）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、心功能指數（CI）、左室短軸縮短率（FS）及左室射血分數（EF），取3次的平均值。

1.3 統計學方法 全部數據采用SPSS 13.0軟件進行分析，結果以±s表示，組間比較采用方差分析，營養相關指標Alb、PA、Hb與CRP做直線相關分析。P＜0.05為差別有統計學意義。

2 結果

2.1 營養指標、生化指標及CRP水平比較 3組間DEI、DPI、Alb、PA、Hb、BMI、CO2CP 及 CRP 等指標比較差異均有統計學意義（P＜0.05或 P＜0.01）；生化指標 BUN、Scr差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組MHD患者營養指標、生化指標及CRP 水平比較 （±s）

表1 3組MHD患者營養指標、生化指標及CRP 水平比較 （±s）

*P＜0.05，**P＜0.01

組別A組B組n C組F 38 70 20 DEI[kJ/(kg·d)]145.55±33.26 109.98±30.20 77.65±36.21 30.80**DPI[kJ/(kg·d)]1.00±0.31 0.77±0.27 0.50±0.36 18.62**Alb(g/L)40.27±10.22 34.21±8.11 30.87±6.77 9.29*PA(g/L)2.77±0.55 2.20±0.21 2.08±0.39 34.53**Hb(g/L)104.22±19.27 90.2±10.98 83.1±8.03 19.10*組別A組B組n C組F 38 70 20 BMI(kg/m2)24.53±3.72 21.70±4.05 19.99±5.25 9.01*BUN(mmol/L)28.24±5.12 27.33±4.09 29.17±6.58 1.22 Scr(μmol/L)890.12±239.01 845.21±345.04 871.12±252.71 0.26 CO2CP(mmol/L)22.10±3.45 17.35±4.01 15.22±3.29 7.85*CRP(mg/L)8.85±6.22 10.33±5.67 15.10±6.21 7.32*

2.2 心功能指數比較 3組間心功能指數LVEDD、LVESD、CI、FS、EF比較差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），見表2。

表2 3組MHD患者心功能指數比較 （±s）

表2 3組MHD患者心功能指數比較 （±s）

*P＜0.05，**P＜0.01

組別A組B組n C組F 38 70 20 LVEDD(mm)62.02±6.33 52.11±7.94 46.90±6.38 34.22*LVESD(mm)44.11±8.30 37.25±7.07 31.26±9.42 18.62*CI(L/min·m2)3.33±0.53 3.18±0.42 2.79±0.62 7.86*FS（%）33.19±3.65 29.10±4.27 24.69±3.21 31.09*EF 0.54±0.05 0.45±0.05 0.39±0.07 27.78**

2.3 相關性分析 直線相關分析顯示，CRP與Alb、PA、Hb均呈正相關（r分別為 0.650、0.457、0.557，均 P＜0.05）

3 討論

營養不良、CVD在MHD患者中非常普遍，是影響其致殘率和病死率的危險因素[4]。歐美發達國家MHD患者營養不良發生率達23%～73%[5]；國內發病率與之接近，但中、重度營養不良發病比例明顯偏高[6]。ESRD以及MHD患者CVD尤其是心臟瓣膜、大血管鈣化發生率遠高于其他人群，并隨著年齡的增長及透析時間的延長，發生率不斷增高。Goodman等[7]報道16例年齡在20～30歲之間的ESRD患者中有14例存在冠狀動脈鈣化，而23例年齡小于20歲的患者中無一例冠狀動脈鈣化。盡管發達國家近50%的MHD患者死于CVD，但是患者對這種危害性的知曉率還很低[4]。因此，探討MHD患者中營養不良、CVD的病生理機制，對提高MHD患者并發癥的防治水平，提高患者生存率、改善生活質量有重要的意義。

MHD患者CVD發病機制非常復雜，近年來關于營養不良、炎癥等因素與其發生機制的研究日漸增多。研究表明，MHD營養不良患者的頸動脈內膜中層厚度（cIMT）增厚，并與血清白蛋白水平呈負相關[8]；而炎癥指標CRP水平與營養不良狀況及病死率呈顯著相關性，是其病死率的獨立預測因子[5]。本研究結果也顯示，在不同營養程度的MHD患者組間，心臟超聲指數比較差異均有統計學意義，尤其是重度營養不良組心臟超聲指數下降明顯；此外，CRP水平還與諸如Alb、PA等營養不良相關指標呈正相關關系，提示在無明顯急慢性感染前提下，MHD患者的營養不良狀況與微炎癥狀態密切相關。由此推測營養不良與炎癥狀態的共同存在是造成MHD患者CVD發生的重要機制。

[1]Grassmann A,Gioberge S,Moeller S,et al.ESRD patients in 2004:global overview of patient numbers,treatment modalities and associated trends[J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(10):2587-2593.

[2]Tonbul HZ,Demir M,Altintepe L,et al.Malnutrition-inflammationatherosclerosis (MIA)syndrome components in hemodialysis and peritoneal dialysis patients[J].Renal Failure,2006,28(4):287-294.

[3]蘇海華，姜埃利，魏芳，等.營養不良-炎癥評分在終末期腎病患者營養評估中的應用.天津醫藥，2009，37（4）：280-282.

[4]Renal Data System.USRDS 2003 annual data report:atlas of endstage renal disease in the United States[R].National Institutes of Health,National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases,2003.

[5]Qureshi AR,Alvestrand A,Divino-Filho JC,et al.Inflammation,malnutrition,and cardiac disease as predictors of mortality in hemodialysis patients[J].J Am Soc Nephrol,2002(13):S28-S36.

[6]王質剛.維持性血液透析病人的營養問題[J].中國實用內科雜志，2004,24（7）:388-391.

[7]Goodman WG,Goldin Jonathan,Kuizon BD,et al.Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis[J].N Engl J Med,2000,342(5):1478-1483.

[8]Akdag I,Yilmaz Y,Kahvecioglu S,et al.Clinical value of the malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome for long-term prediction of cardiovascular mortality in patients with end-stage renal disease:a 5-year prospective study:a 5-year prospective study[J].Nephron Clin Pract,2008,108(3):c99-c105.