核電廠在役檢查人因失誤的分析和對策

張凱峰，謝晨江，管正剛，葉 琛

（國核電站運行服務技術公司，上海 200233）

核電廠在役檢查是對正常運行的設備及系統的質量狀況進行連續的監督，以便對設備在制造與安裝階段形成的缺陷，在投入運行后由于疲勞和輻射致缺陷擴張和可能新生的缺陷進行監督、控制和評價。在役檢查主要有七大方法，包括：超聲檢測、渦流檢測、射線檢測、目視檢測、磁粉探傷、滲透探傷和泄露探傷。在役檢查活動中，人因失誤可能導致檢查人員違反操作規程，不能及時準確地對缺陷作出判斷，以及對檢查數據做出不正確的判斷，造成設備或系統潛在失效。為了確保核電廠安全運行，必須加強對核電廠在役檢查活動中人因失誤的研究，以采取相應的預防對策，從而提高核電廠在役檢查活動的可靠性。

1 人因失誤產生的機理

人因失誤是指由于人的因素而導致的行為結果偏離了規定的目標，或超出了可接受的界限，并產生或導致了潛在的不良影響，人因失誤事件由以下幾個因素作用而發生，圖1為事件發生的機理。

圖1 事件發生的機理

（1）潛在的組織缺陷 指價值觀認同或管理過程中存在的尚未被察覺的，能夠引發錯誤征兆或使得屏障完整性降級的潛在缺陷，例如在目標、計劃、政策或資源配置等方面存在的缺陷。

（2）錯誤先兆 指不利于工作人員在現場成功完成任務的環境及人文因素。這里的環境涵義是廣義的，不僅指現場的工作環境（如溫度、濕度、放射性或空間等），也包括個人（如教育、培訓、心理狀況或身體狀況等）和組織管理（如任務是否緊急、工作量是否適當等）方面的潛在因素。

（3）不完善的屏障 指行政管理控制或實體控制不完善，包括行政管理屏障（如文件、培訓等）和實體屏障（如設備聯鎖、設計裕度）。在核電廠中指不能保護電廠設備或人員不受傷害的防御措施。

（4）觸發事件的行為 由于系統本身存在潛在的組織缺陷、錯誤先兆或者不完善的屏障等，在某一行為下觸發了該事件。

2 核電廠在役檢查中的人因失誤分析

在役檢查根據檢查對象和檢查要求，制定周密的檢查計劃和檢查規程，選用具備檢查資質的人員，使用經過校驗或驗證合格的器材和設備，并對在役檢查活動進行良好的組織管理。人因失誤的機理同樣作用于核電廠在役檢查活動，在役檢查根據核電廠系統人因失誤機理和在役檢查中的人因事件分析，可以把人因失誤原因分為人、技術和組織管理3方面的因素，其中單獨或交織在一起作用于人的行為，成為人因失誤的原因［1－3］。

2.1 人的因素

在役檢查活動中，人的因素是導致事件、事故相對較多的因素，而人的行為可靠性失效又是發生人因事件或事故的直接原因，主要表現為因心理、生理、安全意識等原因導致在役檢查人員的可靠性下降，從而產生人因失誤。

2.1.1 不安全心理

2.1.1.1 不穩定心理

主要包括緊張、恐懼、注意力不集中等，多發于那些惡劣的工作環境（如高溫、高噪聲、強輻射等）、繁重的工作負荷，導致身心疲憊等問題。在高輻射環境下，為了降低檢查人員所受的輻射劑量，必須在盡量短的時間內完成任務；同時放射性的存在，使得檢查人員產生恐懼心理和求快心理。當檢查人員心理處于這種不穩定狀態時，就會出現不規范行為或沒有完全按照操作規程的行為，最終導致誤操作或漏操作的發生。在某電站管道焊縫表面滲透檢測中，由于環境存在高輻射背景，檢查人員未按相關程序，單獨進入檢查區域，檢查時又未確認檢查對象，導致檢查對象錯誤，誤檢查了計劃外的焊縫而計劃內的焊縫則漏檢。

2.1.1.2 思維的局限性

這是引起人因失誤的潛在因素。

①人的大腦總是試圖回避高度集中的思考，習慣以熟知的方法開展工作，做事的目標通常是滿意即可而不是最優。

②人的大腦在采集信息時有一種傾向，就是只采集自己想要的，一些重要的信息被過濾掉，而一些不必要的信息卻莫名其妙地被采集進來。

③片面地看問題，僅根據自己掌握的一部分信息去判斷和做決定，或者想當然、憑主觀推斷，認為事情大概是或應該是這樣。

④直接從事工作的人員往往難于發現自己的錯誤，而這些錯誤在旁觀者看來卻顯而易見。

⑤重復行為的不一致性：進行一些經常的、簡單的、熟練的操作過程中所犯的錯誤。導致這類失誤的原因通常是注意力不集中，或注意力僅集中于某一點而忽視其它方面。某電站的一次換熱器渦流檢測共耗時100h，檢測傳熱管6 000余根。在信號采集階段，采用人工方式推拔探頭。在復驗過程中，發現有12根傳熱管檢測時，發生探頭進入非檢測區域的錯誤。

2.1.2 不安全生理

常見的狀況有由疲勞、睡眠不足和酗酒等原因引起的生物節律紊亂，疾病及藥物對生理產生不良影響等。現場渦流檢查過程中，安排的時間窗口有限，而檢查任務繁重，經常出現值大夜班這種顛倒作息規律的情況，導致生物節律受到影響，易于引起失誤。

2.1.3 安全意識薄弱

核電廠發生的各類事故中，直接或間接與人因有關的事件占到事件總數的60%～70%，而其中很大一部分是由于工作人員的安全意識薄弱引起的。

2.2 技術因素

2.2.1 在役檢查策略

檢查策略是指從一定的技術、經濟因素出發對設備的檢查方式和檢查程度做出的規定，直接影響檢查工作安排和檢查費用的高低。所采用的檢查標準需要根據檢查對象的特點來進行選擇。與檢查技術水平低而導致檢查任務失敗一樣，檢查標準的選擇錯誤同樣會導致檢查任務失敗。

2.2.2 在役檢查程序

規程和文件的錯誤是引起人因失誤最常見的根本原因之一。由規程錯誤引起的規則型失誤，通常是由于工作人員使用了本身有錯誤的規程或錯誤地使用了檢查規程所致。完善和正確的信息、檢查規程可以引導檢查人員順利完成檢查任務；但是另一方面，錯誤、虛假的檢查規程將誤導檢查人員，使他們做出錯誤的診斷或決策。

（1）檢查規程的不完善或缺乏適用性會導致檢查過程中檢查人員得不到有效的指導，在人面臨突發事件時無規程可依，影響檢查結果和耗費寶貴的檢查時間。

（2）在役檢查規程的審查或鑒定不充分可能造成規程中的錯誤未被發現，在現場按照規程進行操作時，由于規程存在先天的不足，可能造成事故發生。某次電站大修超聲檢查，編寫規程人員與現場操作人員不為同一人，造成核島超聲檢查規程附錄中試塊圖紙與實際試塊不符，開工困難。

2.2.3 檢查人員技術

在役檢查人員的技術水平決定了任務完成的速度、可靠性以及安全性。在役檢查活動中，要求檢查人員掌握各項基本技能和專門技能，需要熟悉所執行任務的內容和程序。在役檢查人員如果存在知識結構欠缺、洞察問題的能力不足、經驗不足或者接手新任務等問題，在完成任務時會造成錯檢或漏檢。在役檢查技能不足主要表現為對檢查對象相關的內容不完全清楚、檢查程序或標準解讀有誤等。

（1）帶著疑問工作。某次電站在役檢查中，在射線工作準備階段，工作負責人發現透度計標定時存在誤差，但由于是借用設備，未能進行核實也未及時提醒洗片操作人員，當晚設備冷卻水（RRI）系統射線檢查開始，試片時黑度夠而實際洗出后發現黑度不合格，造成部分片子重拍。因此，工作中要注意細節，采取必要措施消除疑問，保證第一次就把工作做好。

（2）工作人員行為不規范或者不熟悉細節，會導致沒有完全按照規程操作。在某電站射線檢查時，射線檢查人員未按檢查規程的要求進行布片，而是采用了不正當的一次曝光三張膠片（中間一張沒有布片）成像的方法，給人感覺是一次曝光一張膠片成像的假象。由于透照方向的改變導致缺陷影像的變化，直接導致底片中缺陷被放大成6mm。

2.2.4 檢查設備

選用完善、可靠和齊全的檢查設備并正確地使用，是操作順利進行的前提條件。合適的檢查精度、抗干擾能力和可達性對檢查的準確性都有影響。渦流檢查在開機或重啟的情況下需要重新標定，但在現場工作發生停電現象后，往往未進行標定即繼續操作，需經質量控制人員提醒后再進行標定和檢查。

2.3 管理組織

2.3.1 任務安排不合理

任務安排是工作進度、人員工作積極性等方面的影響因素。任務安排包括任務量分配、工作時間安排、檢查人員崗位調配等。任務的難易、緊急性以及專業性有很大不同，不同的任務需要挑選合適的人員和適當的時間來完成，不合理的任務安排將直接影響任務完成的效率和效果，同時，也可能影響組織內各成員的工作熱情［4］。常見的例子有以下幾種。

（1）項目組內人員調動頻繁且具有很大隨意性，給項目的開展與實施帶來諸多不便，不利于項目工作的開展。

（2）項目組內新員工或經驗缺乏的人員比例過大，搭配不合理。由于新員工對現場和任務都比較陌生，為人因失誤事件的發生埋下了隱患。

（3）業主提供時間窗口比較短，工作負荷重，沒有足夠的檢查時間，或者達不到規程要求的工作環境。某電站的一次換熱器渦流檢測，共耗時100h，檢測傳熱管6 000 余根。由于檢查時間窗口時間短，信號數據分析時間有限，未實現“背靠背”（backto－back）的分析方式。在數據分析階段，若采用單人分析，錯誤率平均為1.2%，而采用“back－toback”二次分析的方式，系統錯誤率降至0.01%。

2.3.2 工前準備不充分

在役檢查非常重要的特點是在工作開展之前對檢查目標進行充分的了解、診斷和分析，充分做好調試工作和制定合理的操作流程，并對檢查過程中可能出現的問題制訂應對措施，否則，將可能影響檢查任務的完成。制定詳細的工作計劃時要考慮很多因素，其中包括人因因素：安排足夠數量的人員進行工作，包括確保工作人員有適當的知識、技能和經驗。做好各部門之間的銜接工作，確認與工作有關的所有部門已做好工作準備。某次在役檢查前期準備工作不充分，開工后，許多工作包內資料仍不完整（工作包由檢查方準備），如容器檢查方案未編寫、缺工藝卡等，給工作進度帶來延誤。

2.3.3 不利的組織文化和管理

組織的文化、經濟環境、社會環境、激勵機制和家庭環境等是影響檢查人員心理素質、工作態度、思維習慣和工作作風的重要外部環境因素。例如，當前信息是否預兆著不良結果，是否和預期的信息一致，過去的經驗中是否有相似的信號？當出現上述異常情況時，檢查人員的處理方式，與組織文化有很大的關聯。另外，組織管理因素也直接影響到檢查人員的心理和工作積極性，組織的決策錯誤，管理缺陷也可能直接引起檢查活動無法完成［5］。

3 降低在役檢查活動中人因失誤的對策

研究在役檢查活動中人因失誤的目的是為了最大限度地減少失誤，弱化其后果。通過總結工作中的錯誤征兆和待改進的薄弱環節，可為以后的工作順利完成奠定基礎。

（1）加強檢查人員培養，以提高其素質。通過人員培養提高其解決問題的能力，彌補知識的缺陷、經驗的不足，養成健康的工作態度。良好的培養應該做到①具有良好的人事政策和培養政策。②組織系統的培養計劃。③個人培養計劃。④培養過程的質量保證和監督。⑤特別關注新員工培養。⑥安全文化意識的培養。

（2）規程應根據標準規范、實踐經驗、技術要求和試驗結果等編寫，并通過審查或鑒定，保證檢查規程的有效性和可操作性，方可用于實際檢查。主要包括①用系統化的方法制定規范化的規程。②通過實踐或試驗不斷完善檢查規程。③及時更新由于系統或設備變更所需要的規程調整。④操作過程必須按照檢查程序的步驟進行。

（3）計劃安排要有統籌優化的概念。要根據業主對檢查方式和檢查程度的要求，選擇合適的在役檢查方法。根據檢查的特點和要求，制定周密的檢查計劃，在合適的時間，安排合適的人員，完成合理的任務。現場工作情況下，國核電站運行服務公司采用的是二級進度計劃。某次在役檢查期間廠方在增加了大量工作量的情況下，不斷要求加快進度和縮短工期。在這種涉及系統多以及前后服務配合工作的情況下，采用Microsoft－Project的甘特圖作為多任務管理的工具，可以在時間和空間上合理有效地配置人力資源。

（4）執行檢查任務前召開工前會，弄清任務目標、范圍、風險、安全要點、防護措施和應急預案；通過工前會，要求所有參與的檢查人員明確工作范圍和各自承擔的任務。討論需要全面到位，避免討論的信息不具體。包括①對任務進行分析，特別是一些關鍵步驟要重點分析。②審查回顧有關的運行經驗。③分享曾經在實施相同或類似任務時的經驗、教訓。④確認工作人員已經熟悉和理解程序，避免帶著疑問工作。⑤討論工作過程中可能發生的情況以及這些情況對工作人員和工作過程的影響。

（5）召開工后會，總結經驗、教訓，對于減少人因失誤，避免同類事件發生是行之有效的；同時總結管理上存在的缺陷，促成管理改進。

（6）發展良好的組織文化。組織文化包括組織的管理模式、工作風氣、激勵機制和安全文化等方面。形成良好的組織文化對提高安全性和減少人因事件具有十分重要的作用。通過建立健康、安全與環境（HSE）的管理體系，使企業的管理更加規范，體系更健全。同時不斷踐行，讓管理體系思想深入每位員工，并指導日常工作。

4 結語

核電廠在役檢查是一項整體性活動，任何人因失誤都會對該項目的順利完成產生影響，因此需要統籌好人、技術以及管理組織這幾個方面因素，采用策劃、程序、修正、卓越的工作理念才能減少在役檢查活動中的人因失誤事件。

［1］ 盧長申，黃衛剛.大亞灣核電站換料大修過程中人因失誤及經驗反饋［J］.核動力工程，2000，21（5）：465－468.

［2］ 張力，胡朝.核電廠維修中的人因失誤分析及預防對策［J］.核動力工程，2008，129（5）：64－68.

［3］ 張力，王以群.人因分析：需要、問題和發展趨勢［J］.系統工程理論與實踐，2001，21（6）：13－20.

［4］ 李京喜，任歐.從組織和個體文化角度談談核安全文化［J］.核安全，2005（3）：43－46.

［5］ 趙明，萬祥云.核電站大修作業安全影響因素分析與控制［J］.安全與環境工程，2007，14（1）：101－104.