閉合復位PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折

張 東,張廷玖,庾 明

(四川省達州市中心醫院骨科 635000)

股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折,主要發生于老年患者[1]。隨著人口老齡化,轉子周圍骨折的發生率呈全球性增加趨勢[2]。臨床上手術治療股骨粗隆間骨折的觀點已被廣泛認同,股骨粗隆間骨折有多種手術方法,包括動力髖螺釘(DHS)、股骨近端髓內釘(PFN)、Gamma釘、外固定支架及防旋股骨近端髓內釘(Proximalfemoralnailanti-rotation,PFNA)新型髓內固定系統。本院骨科自2007年12月至2009年12月,采用閉合復位PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折28例,療效滿意,現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 28例中,男11例,女l7例;年齡47～ 82歲,平均67歲。致傷原因:日常生活活動受傷22例,交通傷6例。骨折類型按AO分型:A1型5例,A2型 15例,A3型8例,均為閉合性骨折。合并其他疾病者23例。傷后至手術時間3～12 d,平均4.5 d。28例均采用 PFNA內固定。

1.2 材料 PFNA由一枚主釘、一枚遠端鎖定螺釘、和一枚近端的螺旋刀片組成。

1.3 手術方法 手術采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉,16例采用腰硬聯合麻醉,12例全身麻醉。牽引床上平臥位,健肢屈髖屈膝外展位,患肢中立位,內收10°～15°,C型臂 X線機監視下確認閉合復位良好,取股骨大粗隆上方縱行切口約5 cm,暴露大粗隆頂部骨質,取大轉子頂點稍前外為進針點,在C型臂X線機監視下往股骨髓腔中插入導針,確定導針在髓腔內空心鉆開口器開口后,選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔,一般不需要擴髓,拔出導針,調整瞄準器前傾角約15°,在C型臂X線機監視下置入螺旋刀片的螺紋導針,確定螺紋導針位置良好,測量所需螺旋刀片的長度,選擇相應的螺旋刀片敲入,鎖定螺旋刀片,據瞄準器操作擰進遠端固定螺釘,去除瞄準器,C型臂X線機透視最后確定PFNA位置良好,最后逐層閉合切口。

1.4 術后處理 術后當天即開始肌肉按摩,術后1～2 d疼痛緩解后即開始股四頭肌收縮鍛煉及踝關節的主、被動活動,術后1周扶拐不負重站立,術后3～4周扶拐部分負重行走,術后1、3、5、7、9、12個月門診攝 X線片復查 1次,并指導患者進行正確的功能鍛煉,骨折基本愈合后完全負重。

2 結 果

28例均切口Ⅰ期愈合,無感染,無頸干角丟失,無下肢深靜脈血栓形成,未發現螺旋刀片切割、退出、患肢短縮等并發癥。手術時間45～100 min,平均58 min,術中出血量90～350 mL,平均170 mL,1例輸血。28例均獲隨訪,隨訪時間為 6～13個月,平均10.5個月。骨折均愈合,骨折愈合率為100%,按照Sanders髖關節功能評分評定,優24例,良4例。

3 討 論

3.1 股骨粗隆間骨折的特點 股骨粗隆間骨折在中青年以高能量損傷為多見,老年人以低能量損傷為多見。隨著人口老齡化,股骨粗隆間骨折發病率呈增高趨勢,以高齡患者發病為常見。高齡骨折患者往往具有不同的全身疾患,治療過程中容易出現各種并發癥。早期手術治療的觀點在臨床上被廣泛接受[3],早期手術可降低傷殘及死亡率,減少長期臥床并發癥。

3.2 股骨粗隆間骨折固定方法 股骨粗隆間骨折的固定方法較多,如髓外系統DHS,髓內系統有Gamma釘、PFN等。根據生物力學研究顯示,髓內固定因其杠桿力臂短,比髓外固定更穩定[4],更適合不穩定粗隆間骨折。Gamma釘在近端采用一枚粗大的拉力螺釘固定,在一些不穩定骨折及骨質疏松骨折的病例中螺釘切割股骨頭時有發生,DHS為治療股骨粗隆間骨折的常用方法,但其抗剪切較弱,抗旋轉能力不足。PFN為髓內固定系統,其在股骨頸內打入2枚動力螺釘,破壞股骨頭血供較多,增加股骨頭壞死的危險,對術中股骨頭頸部螺釘位置要求較高,增加了手術操作難度及手術時間[5],針對上述固定系統存在各種不足和缺點,AO組織研發出新型股骨近端髓內固定器PFNA,該內固定器是更符合生物力學的內固定材料。

3.3 PFNA的特點 (1)在骨質疏松骨中具有抗旋轉及成角穩定性。同傳統螺釘相比,PFNA螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4.5～9 mm)通過打入時嵌壓周圍骨質,確保最大程度的嵌壓以及理想的錨合力,具備成角穩定性,防止髖內翻發生。即使在骨質疏松患者也能獲得很強的抗切割能力。其自動鎖定裝置可有效防止刀片及股骨頭旋轉。(2)6°外翻的解剖型夾角設計、主釘空心設計及完全解剖型設計,使髓內釘能夠順暢地插入股骨近端髓腔。(3)非擴髓型髓內固定。髓內釘直徑9、10、11、12 mm,非擴髓操作使手術過程更簡單,出血少,縮短手術時間。(4)遠端動靜態交鎖選擇。可根據骨折類型決定交鎖方式。(5)遠端可屈性設計。PFNA頂端細長桿狀設計及相對柔韌的尖端,使髓內釘插入更方便并且避免了骨局部的應力集中。從而降低了股骨干骨折的發生率,近端單根螺旋刀片的設計,使手術操作更簡單,同時又將可能影響股骨頭頸局部血液循環障礙的危險性降到最低。

3.4 PFNA的手術適應證 適用于大部分股骨近端骨折,經粗隆間(31-A1、31-A2和 31-A3)骨折,股骨頸基底部骨折,高位轉子下骨折,加長型,可適用于低位轉子下骨折,粗隆部合并股骨干骨折,病理性骨折,但不能用于股骨頭、頸的骨折[6]。

3.5 并發癥 PFNA的并發癥報道較少,Gardner等[7]發現螺旋刀片有向股骨頭方向移位的趨勢,術后再次外傷后螺旋刀片較易穿出股骨頭[8]。

3.6 體會 (1)術前檢查PFNA配套工具是否匹配良好,以便術中操作流暢,節約時間。(2)術前復位非常重要。應力爭解剖復位,但不必過于強求小轉子復位,因PFNA為髓內固定系統,失去內側支持不易發生髖內翻,故小轉子移位多不主張另行復位固定,否則明顯增加創傷。另外應盡量避免切開復位。復位時不可過牽,過牽使本來穩定的骨折變得不穩定,插入主釘時骨折端容易移位。(3)進針點為股骨大粗隆頂點稍前外,術中盡量暴露股骨大粗隆頂部骨質,便于更快確定進針點,減少手術時間及透視次數。(4)鉆入導針后,在套筒保護下插入空心鉆頭,應用鉆打開大轉子頂端的皮質并向股骨髓腔遠側鉆入至適當深度。(5)結合X線片,如股骨近段髓腔較狹窄,必要時需擴髓,以免引起股骨上段骨折。(6)術中透視下操作,螺旋刀片在正位應位于股骨頸的中下半部分,側位位于股骨頭頸中間,但不要緊壓股骨距,否則打入困難,容易骨折移位。(7)注意測量螺旋刀長度時,若骨折端存在間隙時要減去間隙長度。螺旋刀片頭部應位于股骨頭軟骨面下5～10 mm,過短易致股骨頭切割,過長易致股骨頭穿出現象發生。(8)對粉碎性骨折不要追求解剖復位而行切開復位,嚴重粉碎性骨折,可在向股骨頭內插入導針后,安裝用于打入防旋針的瞄準臂,插入防旋針,然后再插入螺旋刀片,可以防止股骨頭頸部的旋轉。(9)打入螺旋刀時不能用力過猛,尤其對年紀較輕、骨質條件較好者,在擊入螺旋刀片時阻力相對較大,易至復位丟失,應透視監測下打入,透視螺旋刀位置良好后停止進入后再行鎖定。(10)PFNA的這些設計和特點,使操作更簡便,創傷小,出血少,縮短了手術時間。尤其更適用于老年、骨質疏松、骨折粉碎不穩定、不能耐受長時間手術的患者,并允許其術后較早的活動和負重。

[1]Thomas R,William M.骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2003:441.

[2]Gullberg B,Johnell O,Kanis JA.World-wide projections for hip fracture[J].Osteoporos Int,1997,7:407.

[3]張保中,邱貴興.高齡股骨轉子間骨折的手術治療[J].中華創傷雜志,2005,21(8):582.

[4]Haynes RC,Poll RG,Miles AW,et al.Failure of femoral head fixa-tion:a cadaveric analysis of lag screw cut-out with the gamma locking nail and AO dynamic hip below[J].Injury,1997,28(5-6):337.

[5]Schipper IB,Steyerberg EW,CasteleinRM,et a1.Treatment of unstab le trochanteie fractures:randongmised eomparision of the gamma nail and the proximal～moral nail[J].J Bone Joint Surg(Br),2004,86:86.

[6]鄭煜輝,傅捷輝,傅小杯,等.PFNA治療老年股骨轉子間骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(2):150.

[7]Gardner M J,Briggs SM,Kopjar B,et al.Radiographic outcomes of intertrochanteric hip fractures treated with the trochanteric fixation nail[J].Injury,2007,38(10):1189.

[8]Simmermacher Rk,Ljungqvist J,Bail H,et al.The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice:results of a multicentre clinical study[J].Injury,2008,39(8):932.