淺談社會醫療保險制度

【摘要】 社會醫療保險是指由國家負責建立的為解決勞動者因醫療、負傷和生育暫時喪失勞動能力后因治療和生活問題，而給予經濟幫助的一種社會保障制度。文章對社會醫療保險的制度、支付方式及作用作一探討，以饗讀者。

【關鍵詞】 醫療保險制度; 基金繳費; 作用

社會醫療保險是指由國家負責建立的為解決勞動者因醫療、負傷和生育暫時喪失勞動能力后因治療和生活問題，而給予經濟幫助的一種社會保障制度。

加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障。在認真總結近年來各地醫療保險制度改革試點經驗的基礎上，國務院決定，在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。

縱觀20世紀90年代以來，我國各地方對城鎮職工基本醫療保險制度的一系列重大改革，主要采取了以下幾項措施。

一是在保險體系上，將原來單一的醫療保險制度改為多層次的醫療保險體系:基本醫療保險、企業補充醫療保險、公務員醫療補助、大額醫療互助及社會醫療救助。

二是在基本保險的覆蓋面上，將原來主要限于城鎮國有企業和集體企業職工及退休人員改為城鎮所有企業職工及退休人員，以至城鎮個體工商戶及其幫工和自由職業者。

三是在基本保險費用的承擔上，將原來全部由企業負擔改為個人也要負擔一部分。

四是在基本保險基金的構成上，將原來的勞動保險基金、勞動保險調劑金、勞動保險總基金相結合改為社會統籌與個人賬戶相結合。

我國對城鎮職工基本醫療保險制度的這些改革，有利于相對減輕企業和政府的負擔，分散個人和企業在醫療方面的風險，更好地保障城鎮職工在基本醫療方面的需求，促進經濟發展和社會穩定。

為了維護企業職工醫療的基本權益，使職工看病有去處、費用有保障，實行醫療費用由企業和個人共同負擔的醫療保障機制，根據財政部《職工醫療保險基金財務制度》、《職工醫療保險基金會計核算辦法》，地方醫療改革制度以及集團公司職工醫療保險實施辦法，本單位特制定《汾西礦業集團公司職工醫療保險基金財務管理制度與會計核算辦法》。醫療保險基金實行獨立核算，專戶存儲，專款專用。醫療保險基金按照“以收定支，收支平衡，略有節余”的原則進行籌集和使用。

一、財務管理制度

第一，職工醫療保險基金是指依照國家法律、法規和企業制度的規定向用人單位和職工個人收取的，以及通過其他合法方式形成的用于保障職工基本醫療的專項基金。

第二，在集團公司醫改領導組的領導下，設立醫療保險統籌中心，具體負責組織醫療保險實施辦法及其配套管理辦法等的起草、制定和組織實施，醫保中心內部若干業務科室，以便有效開展工作。醫保中心在各定點醫療機構設立辦事處，負責對各定點醫療機構轄區內參保人員的服務和監督管理。

第三，醫保中心的職工醫療保險基金要納入醫保中心在銀行開設的專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占和挪用。醫療保險基金存款按規定的利率計息。

第四，醫療保險實行定點醫療制度，醫保中心和各定點醫療機構要簽定醫療服務協議合同，明確雙方權利和義務，定期辦理費用結算。

第五，為方便職工報銷，便于同定點醫院結算，醫保中心(辦事處、代辦處)可在當地銀行開設專戶，委托各用人單位財務部門代辦結算報銷業務。

第六，職工醫療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納。職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、補充醫療保險基金和大病醫療保險基金。

第七，基本醫療保險基金繳納標準:

用人單位繳納比例:在冊職工按照用人單位上年度工資總額的6.5%按月提取繳納。

個人繳費比例:在冊職工按本人上年工資總額的2%繳納，由用人單位從本人工資中按月代扣代繳。

退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。

二、建立科學的醫療費用支付方式

醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。

第一，制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施標準。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際上最近流行用經濟學的評估方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。例如，甲藥單價貴，但見效快，病人很快可以康復上班;乙藥單價便宜，但見效慢，病人需要休養，影響工作。如僅看單價成本，乙藥看起來屬“基本醫療”，但對兩種藥物進行成本效果比較后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍了。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。

第二，實行基本醫療保險“板塊式”的統賬結合方式。即個人賬戶和統籌基金之間割斷聯系，實行獨立分別運作、分別核算、風險各自負責。個人賬戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院和門診大病醫療服務，個人賬戶用完后全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”賬戶運作方式首先在小病上設立個人賬戶，加強個人對小病的自我保障責任;其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力;最后，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性”，醫療保險管理機構把管理重點放在費用高又較容易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。

第三，改變基本醫療保險統籌基金只能支付醫療費用的規定，劃出一小部分預防疾病。按國務院文件規定，基本醫療保險統籌基金只能支付起付標準與最高支付限額之間的醫療費用，不能用于包括健康檢查在內的預防開支?，F代醫學主張對疾病“早發現、早預防、早治療”，建議公民從35周歲起每年進行一次健康檢查，主要檢查一些與年老后發病率高的疾病相關的項目。經費擬采用各級地方財政撥一點，醫療保險統籌基金支付一點，企業與個人出一點的方式來籌集。這樣做雖然會增加基本醫療保險統籌基金的部分開支，但從長遠來講可降低慢性病的發病率或減輕慢性病的發病程度，大大節省醫療保險統籌基金用于醫療費用的開支。同時，也有利于提高公民的生命質量，減輕個人及其家庭的醫療費用負擔和親屬照顧的壓力。

三、建立健全醫療保險制度的作用

第一，醫療保險制度的建立和實施，集聚了企業單位和個人的經濟力量，加上政府的資助，對患病的勞動者給予物質上的幫助，提供基本醫療保障，其社會化程度高，有利于勞動力流動，減輕企業社會負擔，促進企業體制改革，建立現代企業制度，適應市場經濟體制要求。與此同時，還可以解除勞動者的后顧之憂，激勵勞動者積極工作，有助于消除社會不安定因素，穩定社會秩序，從而對經濟體制改革的進行和社會主義市場經濟體制的建立，起到保證作用。

第二，在我國社會主義制度下，個人消費品的分配實行“按勞分配”原則，勞動者及其家庭的生活，主要依靠勞動報酬維持，而健康的體魄又是勞動者獲取勞動報酬的前提條件。勞動者一旦患病，不能從事勞動，正常收入中斷或減少，勢必會影響勞動者本人及其家庭的經濟生活。醫療保險制度的實施，可使患病的勞動者從社會保險獲得必要的物質幫助，盡快恢復身體健康，重新從事勞動，取得經濟收入，從而可以有效地幫助患病的勞動者從“因病致貧”或“因貧致病”的“貧病交加”困境中解脫出來，并能在社會生產發展的基礎上不斷改善和提高其物質文化生活。

第三，醫療保險制度的建立，可以有效地依靠國家、單位和個人的經濟力量，籌集衛生費用，積極發展各類衛生保健事業，加強重大疾病的防治，改善農村醫療衛生條件，實現“人人享有衛生保健”的全球衛生發展戰略目標，從而對提高全民健康水平，乃至民族昌盛、國家富強發揮重要作用。

第四，醫療保險制度的實施，可以有效地保障勞動者身體健康，提高勞動者素質，從而對于提高勞動生產率，促進生產的發展發揮重要作用。勞動力是社會生產力中最活躍的因素，是首要的生產力。因之，疾病的醫療是勞動力再生產的必要條件，醫療費用是勞動力再生產的必要費用。醫療保險制度的實施，為勞動者減少疾病，生病得到及時治療，恢復身體健康，并以健康的體魄投入生產勞動提供了重要保證。

第五，在我國社會主義市場經濟條件下，要堅持以按勞分配為主體、多種分配方式并存的制度，體現效率優先、兼顧公平的原則。醫療保險，對于勞動者來說，雖然在考慮其勞動狀況，如工齡的長短、勞動條件的差異和貢獻大小等時有所差別，但它并不與勞動者的勞動數量、勞動質量直接掛鉤，而是保障勞動者在患病后有均等的就醫機會，依據其病情提供基本醫療服務、給予必要的醫療保障。因而有助于合理調節社會分配關系，實現效率與公平的結合和統一。

第六，醫療保險制度的建立和實施，對于培育全民自我保障意識，實行自我積累，增強自我醫療保障能力，控制醫療費用，有效利用衛生資源，以及提倡適度醫療消費，發揚互助共濟精神，乃至社會主義精神文明建設，都有著重要作用。●

【參考文獻】

[1] 李振軍.淺談我國醫療保險的發展趨勢[J].保險研究，1990(2).