闌尾炎“突變”

腹疼對于一個首診的急診醫生是一個比較棘手的問題，有時候原因可能很簡單：急性胃腸炎，用一點藥很快就會緩解；或者是泌尿系結石，患者雖然疼痛難忍，叫苦連天，但終究無大礙，用藥后也可以逐漸緩解。

但在有些情況下，一個小小的腹疼可以讓你在陰溝里翻船，完全顛覆你的初步診斷，無論你有多少臨床經驗。大千世界，蕓蕓眾生，作為醫生你想不到的事情，并不代表它就沒有可能發生。

疼痛難忍的病人

夜班，凌晨一點，疲憊地躺下以便休息一會兒。休息并不是睡覺，地球人都知道，急診科的夜班醫生沒有幾個能夠在晚上安穩睡覺的，除非他是神仙。最多只是想躺在床上“意睡”一下，其實滿腦子還是留觀病人的病情。不到10分鐘，護士又來敲門了。不過這次還好，走廊里很平靜，并沒有以前一貫的騷亂。

患者已經躺到了搶救室的床上，進門一看，一位中年男性患者雙手捂著腹部在床上打滾，看到那張蒼白而痛苦不堪的臉，給我的第一印象是他很疼，很可能是腹疼。

“大夫，我闌尾炎犯了，疼得厲害，趕緊給我止疼啊，快疼死我了!”我還沒有走到床前，中年男人就開口了，在一旁的妻子一臉緊張。

我走了過去，“到現在為止，我還不知道你到底發生了什么事情?最少你應該給我說說病情啊!”我笑著對他說，既然很疼，現在最關鍵的是穩定他的情緒。我想在這個時候作為醫生，自己首先不應該緊張，先弄清楚情況再說。順手摸了一下他的脈搏，表面上很有力，每分鐘大約100次左右，稍微一用力往下按，好嘛，竟然感覺不到跳動了……

這個脈象在中醫上叫什么脈來著?自己仔細回想著，可就是想不起來。要是爺爺還在世的話就好了，一定能給我細細道來，老爺子可是地方聞名的老中醫啊!小時候曾聽老爺子說，能摸出孕婦腹中胎兒的性別來，也不知道是真是假。老爺子一直想把診脈絕技傳授給我，可我不是那塊料，最后雖入杏林，卻是美國的那片兒林。好在老爺子已遠去，要不然看到自己的孫子這個樣子，豈不郁悶終生!

雖然不知道具體脈象，不過，這樣的撫摸對我來說也很重要，至少讓我感覺到患者血壓不高，有要休克的危險。于是，立即吩咐護士量血壓，同時囑咐患者盡量躺下，一邊詢問病史，一邊查體。患者痛苦地躺下了，疼得滿頭大汗。

血壓出來了：100，60毫米汞柱。不太高啊，疼成這樣，血壓應該高才對，怎么會正常呢?這時患者已經有休克的表現，馬上吩咐護士用生理鹽水500毫升建立靜脈輸液通路。

旁邊的患者妻子給我說了患者得病過程：昨天晚上晚飯后突發右下腹疼痛，持續不緩解，因家住處離市里另一家三甲醫院比較近，于是趕緊去了急診科就診。首診醫生診斷為急性闌尾炎，建議手術，患者不同意，要求先用藥保守治療。這種情況也有情可原，畢竟突然發病，立即手術。誰都有些接受不了。隨后，醫生給他開了藥。并且在急診科留觀到11點左右。疼痛稍微減輕一些后，患者就回家了。回去疼痛再次加重，于是就來了我們這里。

患者妻子把在之前醫院檢查的血常規給了我，檢查結果顯示白細胞1萬2，中性粒分類明顯增高，符合感染性疾病診斷。

我一邊聽，一邊查體：患者心肺無異常發現，右下腹壓疼，反跳疼明顯，局部腹肌緊張。表面上看診斷明確：急性闌尾炎伴局限性腹膜炎。不能確定有沒有感染性休克的可能。

我對患者說：“大哥，我的診斷和上一個醫院醫生的診斷一樣，現在已經出現了腹膜炎的表現，闌尾也有穿孔的可能性，這種情況下保守治療是沒有效果的，不要在保守治療了，必須馬上手術!”這時，可能是已經不能忍受腹疼帶來的痛苦。患者夫婦爽快答應了。

藥物已經輸上，馬上請普外科值班醫生下來會診。5分鐘后，普外醫生下來了，診斷和我的一樣，治療也一樣：建議馬上手術治療，沒有什么遲疑的，家屬立即辦住院手續準備急診手術!

病情突變

搶救室里再次恢復了平靜，這個病人的診斷沒有什么特別，我沒有多想，看了一圈留觀的病人，就又回到了床上，再次準備“意睡”。

兩個小時后，凌晨三點多，當普外科的電話打來的時候，我正在看另一個泌尿系統結石腹疼的病人，護士接了電話，說是普外科有一個腸壞死的手術病人要借一個監護儀，科里的監護用完了，問我借不借?這還用問，當然借了!處理完病人，心中納悶，不會是剛才那個病人吧?橫豎都是睡不著，打個電話問問吧。

師兄正在臺上忙活著，接到電話劈頭蓋臉就給我來了一句：“你小子今天晚上可是把我害慘了，明天上午還有個大手術呢!記著明天請我吃飯。本來想好好睡一覺，這下睡不成了!”“啊……怎么回事啊?”“剛才看的那個病人，不是闌尾炎，麥氏點切口打開一看，闌尾沒事兒，盲腸以上約80厘米的回腸壞死了。沒有辦法，關腹改正中切口了，現在剛開始探查腸管，在壞死處動脈發現有血栓形成!”師兄的語氣有點崩潰。“呵呵，只要診斷清楚就行。誰叫咱是醫生呢!那你就繼續耕耘吧!好好做，不要把紗布忘在里面啊。”“閉上你的臭嘴，記著明天請我吃飯，我要狠狠宰你小子一頓，好好補補!”

到掛電話的時候師兄也沒有忘記我的一頓飯，玩笑歸玩笑，我知道師兄是很嚴謹的人。

我終于再次躺在床上，手術仍然在緊張的進行著，可我卻是睡意全無。原來是腸系膜動脈栓塞，我沒有想到，真的沒有想到，原因是這個病太少見了。作為急診科的醫生，疾病的診斷與搶救應該是第一位的，但這個病人我卻沒有診斷清楚，雖然沒有延誤治療，但很是揪心，如果我沒有堅持手術，仍然像那個醫院的大夫一樣采取保守治療的態度，后果可能不堪設想。

原因究竟在哪里?我再次回想了這個病人的發病過程，很突然，沒有任何的惡心，嘔吐的前驅癥狀，突然就疼了起來，而且持續的不緩解!這個最關鍵的癥狀是一開始就被我忽略掉的，也是外院的醫生忽略掉的!從初發癥狀來看，他完全不符合急性闌尾炎的發生發展過程，倒是一個急腹癥的發病過程，比如說消化道穿孔。這個病人之所以誤診，原因就在于栓塞的部位與闌尾炎的部位重疊了。醫生選擇了一種常見病去給予診斷治療，卻忽視了一個不常見病的常見癥狀!

急診心得

吃一塹長一智，這個病例我只能用這樣的話作為結語了，人體是一個很復雜的有機體，在人體身上沒有什么是不可能發生的!作為醫生只有我們想不到的，但不代表不會發生。在以后的工作中我要永遠的記這句話。

急性闌尾炎是腹部外科最常見的疾病之一，排在急腹癥發病首位。它在臨床上常有右下腹轉移性疼痛、高熱發燒、惡心嘔吐以及白細胞陡增等表現。此時的腹部怕震怕觸碰，會因腹膜炎而引起腹膜穿孔，癥狀嚴重的會出現感染性休克甚至危及生命。雖然大多只要及時就醫便能獲得良好的治療效果，但延誤治療、處理不當仍可發生嚴重并發癥。

統計數據顯示，急性闌尾炎發病人群多在20～40歲之間，發病率占到闌尾炎發病人群的55％左右。中青年如發生腹痛，在沒有明確診斷前不可隨便使用止痛藥，因為止痛會掩蓋病情，容易導致誤診而造成嚴重后果。

臨床表現

轉移性右下腹痛多開始于上腹或臍部，疼痛位置不固定，系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內臟神經反射性痛所致；數小時(6～8小時)后疼痛轉移并局限于右下腹約70％～80％的病人具有此典型的腹痛特點，部分病人也可在發病初時即表現為右下腹痛。

不同類型的闌尾炎，腹痛特點不同。單純性闌尾炎僅有輕度隱痛：化膿性闌尾炎表現為陣發性脹痛和劇痛：壞疽性闌尾炎呈持續性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現腹膜炎后，腹痛又呈持續加劇。

胃腸道反應

早期可有輕度厭食、惡心或嘔吐。有些病人可發生腹瀉或便秘，如盆位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數增多、里急后重等癥狀。彌漫性腹膜炎可致麻痹性腸梗阻而表現為腹脹、停止排氣排便。

全身表現

早期有乏力、胃脘部或臍周不適：炎癥發展，可出現脈速、發熱等，體溫多在38℃以下。闌尾穿孔形成腹膜炎者，出現寒戰、體溫明顯升高。若發生靜脈炎則可出現寒戰、高熱和輕度黃疸。

◇出現類似急性闌尾炎癥狀后應及時就醫。

◇病人應攝入營養豐富齊全的食物，以利于切口愈合；飲食種類及量應循序漸進，避免暴飲暴食；注意飲食衛生，避免進食不潔食品。

◇病人應盡量下床活動，促進腸蠕動恢復，防止術后腸粘連。

◇病人出院后，若出現腹痛、腹脹等不適，應及時就診。

預防常識

飯后切忌劇烈運動，盛夏酷暑切忌貪涼過度，尤其不宜過量飲用冰鎮啤酒及其他冷飲。平時飲食注意不要過于肥膩，避免過量食用刺激性食物。應積極參加體育鍛煉增強體質，提高免疫能力。如果有慢性闌尾炎病史更應注意避免復發，平時要保持大便通暢。

◇增強體質講究衛生。

◇注意不要受涼和飲食不節。

◇及時治療便秘及腸道寄生蟲。