醫保實時結算:便民背后的博弈

社保卡就醫實時結算已經在北京市全面開展，在給老百姓帶來便利的同時，也給醫療機構的信息化建設，甚至是業務流程帶來了某種程度上的強勢梳理。

2010年3月15日，在北京市社會保障卡服務平臺網站上，北京市人力資源和社會保障局辦公室公布了北京市第六批實施“持卡就醫、實時結算”定點醫療機構的名單。在名單中，既有中國醫學科學院腫瘤醫院這樣的三甲醫院，也有北京市朝陽區南磨房社區衛生服務中心這樣的社區醫療機構。據了解，2010年6月底前，北京市1800余家定點醫療機構都將全部開通門診持卡結算功能。

便民措施全城行動

其實從2009年初開始，有關“持卡就醫、實時結算”的試點就已經在北京市的一些醫療機構展開。

北京大學人民醫院就是北京市西城區醫療保險持卡就醫、實時結算的第一批試點。2009年1月，人民醫院接到任務，開始試點前的準備。2009年9月，通過相關部門的驗收，成為西城區試點醫院之一。

記者在北京市清華大學附屬玉泉醫院的收費處看到一張通知，上面寫明，從2009年9月4日起，這家二級醫院就開始用社保卡結算診療費用。

從試點到局部區縣展開，已經近半年多的時間，老百姓對這項便民措施反映如何呢?3月的一個早晨，記者來到玉泉醫院，在掛號的過程中，記者觀察發現，在掛號的人中，有近一半的人持有社會保障卡。

一位中年人告訴記者，自己是帶著孩子來看病，孩子的手在打籃球的時候受了傷，掛號費是3.5元，現在有了“實時結算”，醫保統籌支付2元，自己今天實際現金只支付了1.5元。

這位家長說，在過去，不同的醫院會有各自不同的就診卡，現在有了社保卡，老百姓持卡就醫后，社保卡就成了“一卡通”，可以替代各醫院的就診卡，就不再會出現一個人到多家醫院看病要拿多張卡的情況。

據了解，持卡就醫后，患者在付款時只負擔個人應負擔的醫療費用，應報銷的醫療費用由醫療機構與醫保部門直接結算，參保人員醫療費報銷時間由原來的幾個月縮短到幾十秒鐘。而且，個人應報銷的醫療費用做到了零墊付，而不會出現像過去“報銷周期長，個人墊付款多”的情況。

在玉泉醫院，一位患有慢性病的老先生告訴記者，他每周都要來一次醫院，開一些常用藥，過去報銷時間可能要超過一個月甚至要等更長的時間，而且各種票據還不能少，現在完全都是通過電腦系統來完成，對于他來說就是在掛號和結算的時候出示一下社保卡就行了，非常方便。

根據北京市社會保障卡服務平臺網站公開的資料顯示，至2010年2月底，北京市僅宣武一個轄區內的43家定點醫療機構就已經發生了持卡交易數據18.6萬筆，發生門診醫療費用3312.95萬元，醫療機構各項工作運行正常。

動作力度還需加大

在采訪中，記者對周圍的朋友進行了一個小范圍的社保卡領取情況調查。唐先生在位于海淀區上地的臺資企業工作，他告訴記者他已經領取了社保卡，但是還沒有使用過。薛先生、鹿女士分別在朝陽區的私營企業與外資企業工作，他們還都沒有領取到自己的社保卡。記者隨后又陸續詢問了周圍近十名朋友，其中超過半數還沒有拿到社保卡。

根據北京市社會保障卡服務平臺網站公開的資料顯示，北京市城八區已經發放社保卡300余萬張，某些區已經完成了參保人員社保卡的發放工作，超過99%的參保人員已經拿到了社保卡，房山等一些遠郊區縣也已經開始啟動。

資料顯示，按照北京市社保卡工程的進度要求，社保卡在北京市的發放順序本著先“城鎮職工”后“城鎮居民”的原則，即首先發放參加城鎮職工醫療保險的人員，然后再發放參加城鎮居民醫療保險的人員。城鎮職工社保卡的發放時間大體分為四個階段: 2009年12月底前，完成石景山區和西城區兩個試點區社保卡的發放工作; 2010年第1季度，開始發放東城區、宣武區和崇文區的社保卡; 2010年第2季度，進行海淀區、朝陽區和豐臺區社保卡的發放工作; 2010年下半年，進行其他區縣社保卡的發放工作。

據了解，北京市社保卡服務體系主要由社保卡服務網點、社保卡服務熱線、社保卡服務網站和社保卡自助服務終端四部分組成。其中社保卡服務熱線“96102”是24小時提供服務，社保卡服務自助終端機也已經在社保卡服務網點和本市二級以上的定點醫療機構內安裝。但是記者采訪中發現整個服務體系還存在有待完善之處。

采訪中記者撥打了“96102”熱線咨詢哪些醫院可以進行持卡實時結算，接線生告訴記者，他手頭只有前三批實施“持卡就醫、實時結算”定點醫療機構的名單，至于第四批、第五批、第六批的名單還需要記者自己上網查詢。對于記者這樣熟習網絡并有便利上網條件的人來說，這倒不是什么難題，但是對于一些特殊的參保人員，例如一些老人，上網查詢其實并不方便，熱線電話才應該是最便利的一種查詢方式。

在玉泉醫院，記者看到一臺社保卡服務自助終端機已經安裝到位，并排的是一臺自助繳費終端，但是前者似乎還沒有接通電源，屏幕上也落了一層灰。

3月24日，在北京市人力資源與社會保障局與網民在線交流活動中，該局相關負責人回答了網民關于社會保障卡就醫實時結算的各種問題。有網友提出，目前持卡看病后醫院給的單據上看不出個人當年還能報銷多少錢，希望解決。市人社局有關負責人回復，該局已經對醫院提供的單據上的相關內容進行了修改，增加了自費、起付線、年度內大額醫療費用互助資金累計支付和余額等相關內容。其中，“年度內大額醫療費用互助資金余額”就是年度內還能報銷的錢數。這一修改后的費用單據，將于2010年5月1日啟用。

背后存在兩方博弈

作為一項便民利民的“民生工程”，“社保卡就醫實時結算”的背后需要完備的信息系統作為支撐，要通過信息系統將醫院與醫保中心對接起來。與組織內部的信息化建設相比，跨組織的信息化建設往往會尤其困難。要讓全市1800余家定點醫療機構開通門診持卡結算功能，可以想象其背后的工作量和工作難度該有多么巨大——不僅是IT技術的應用、IT系統的實施，還要對原有的管理體制、工作模式和業務流程進行改革與創新。

采訪中，京城多家醫院的CIO向《計算機世界》報記者表示，在推進社保卡就醫實時結算的過程中，醫保中心扮演了一個強勢的角色。不可否認這種強勢，對推動醫院整體信息化建設的迅速發展起到了某種積極的作用，很多醫院為了與醫保系統進行對接，都積極改進或提升了醫院原有的信息系統。

“即使夜里12點，醫保中心的人要是給我打電話讓我去結賬，我也絕對不敢不去。”一位業內人士說，“任何一家醫院都不敢得罪醫保”。

為何醫院要對醫保中心如此畢恭畢敬?這位業內人士一語道破天機，一方面是因為醫保掌握大量資金。一般來說，對于一個普通的二級醫院，醫保中心支付給醫院的報銷金額在一億元人民幣左右，三級醫院的醫保金額就更大了，任何一個院長都不敢忽視這么大的醫保群體。另一方面，全民醫保是國家的大政方針，是新醫改的重要內容，哪個院長都不敢違背這一時代的主旋律。

與此同時，這些CIO們坦言，醫保信息系統的建設對于規范醫院醫務流程也起到了非常積極的作用。通過醫保的監管和促進，使醫院的管理更加科學: 從粗放走向精細、從模糊走向精確、從片段走向全程管控。例如，患者如果要在早上10點做手術，但是早上8點的藥已經開出來了，因為早上8點還在執行術前醫囑，術后醫囑尚未開出。按照規定手術前要禁食禁水，因此早上8點的藥患者并未服用。也就是說，患者雖然并未服用早上8點的藥，但是醫院收費時卻算上了這個藥。醫保一旦查出上述這樣沒有吃的藥卻被收費的問題后，可能就要對醫院處以巨額罰款。醫院當然會覺得很冤枉，因為醫院的信息系統中流程就是這么制定的。所以醫院一旦與醫保系統對接，首先就要對信息系統中的流程進行優化。

實際工作中，這種積極的作用同時也帶來了一些“副作用”。在北京市“社保卡就醫實時結算”的建設中，很多醫療機構感覺醫保中心就像一個強勢的“婆婆”，自己就像一個受氣的“小媳婦”。面對強勢 “婆婆”的苛刻要求，“小媳婦”只有聽命執行的份兒，卻不能與“婆婆”平等交流和對話，使得“小媳婦”怨聲載道卻無處訴苦。

北京某高等院校的附屬醫院是北京市醫療保險持卡就醫、實時結算的第一批試點，從接到任務，到通過相關部門的驗收，前后經歷八個月的時間。“在歷時八個月的實施過程中，我們始終感覺很窩火。”該院院長助理對記者說，窩火的原因，就是醫院方面感覺相關機構提供的實時結算技術方案并不合理。

根據這個技術方案，醫保作為中心，在醫院安裝前置機(單機)，所有的前臺要用這個前置機交換。而且前置機全都是單機，沒有雙機熱備方案，兩個前置機服務器相互切換要15分鐘。這也就意味著，醫院的網絡成為醫保數據能否實時成功上傳的關鍵，穩定性較差。

“大家都清楚，我們醫院的網絡或者交換機肯定會有出問題的時候，而且一旦出現問題，醫保會把所有責任、所有風險全都推到醫院的頭上。”據北京某三甲醫院信息中心主任介紹，“如果是醫保的網絡或前置機出現問題，服務商會負責; 如果是其他地方出現問題，醫保不僅不給報銷，還要處罰醫院。”

“貌似責任分得很清楚，實際上，一旦出現問題后責任就分不清了。譬如在試點階段時，北京市一家知名的骨科醫院的醫保服務器被人給‘黑’了。很難說是醫院還是系統的責任?，因為它本身在設計時就是可以被遠程控制的。”一位業內人士指出: “前置機是醫保中心網絡的延伸，一旦出現問題，醫保中心不檢討自己架構的問題、不檢討自己安全性的問題，而是把責任全都推給醫院。”

聽到了各方發出的不同聲音，記者感覺這都是屬于正常現象。即使像美國這樣執行了近百年醫療保險制度的國家，奧巴馬提出醫療改革方案都要引起各方的爭議、爭論，甚至有極端分子叫囂著要“起義推翻這個國家”。

醫保改革肯定是一個趨勢，一個必然的發展方向，而且從政府的初衷和政策的設計者的角度來講，肯定是希望首先是為老百姓造福，保證大家健康水平的提高，其次要取得各方利益的平衡，或者找到一個相互協調的機制。現在中國正處在建設全民醫保初級階段，政策肯定有不完善、不配套的地方，各方理解上肯定有有偏差的地方，執行起來也會有不到位的地方，甚至扭曲的地方，這就需要一個過程，在利益協調和平衡中間，進行不斷的摸索。

鏈接

北京市社會保障卡就醫相關政策解釋

持卡就醫仍以選定醫院為準

實行持卡就醫后，個人就醫的定點醫療機構仍以醫保手冊選定的定點醫療機構為準，A類、中醫、專科醫院可以直接就醫。

就醫不帶卡不能報銷

領到社保卡的參保人員在已開通持卡就醫結算服務的定點醫療機構就醫，須出示社保卡。未出示社保卡的，所發生費用由個人全額負擔，醫保基金不能支付。參保人員因急診、計劃生育手術、企業欠費、補換卡期間、參保后未發卡等情況就醫的，發生的醫療費用可由個人現金墊付后按原流程再到醫療保險經辦機構進行報銷。

社保卡補辦過程中就醫須帶《補(換)卡證明》

在社保卡補辦的過程中，如果您病了，也不用著急。在補辦新卡時，社保卡服務網點會為您開具一張《補(換)卡證明》，您可以拿著《補(換)卡證明》到定點醫院就醫，并保留處方明細、收費單據，按原規定報銷。

持社保卡就醫后現行門診起付線政策不變

參保人員持卡就醫后，門診起付線標準和原來規定一樣，即參保人員門診費用一個年度內只扣一個起付線: 在職人員1800元，退休人員1300元。政策規定門診起付線以下的醫療費用由個人賬戶資金支付，我市的個人賬戶資金已劃入銀行存折自由支取，因此起付線以下的醫療費用個人就醫時需要全額付費。超過起付線的部分，按照政策規定的報銷比例，個人只負擔應自付部分的醫療費用。

參保人員在使用社保卡之前應盡早將手中已發生的門診醫療費用單據報銷。如持卡就醫前發生的門診醫療費用尚未申報的，持卡就醫時在起付線以內的門診醫療費用需要交全費，超過起付線部分的費用，只需交納自己自費和自付部分。領卡前未申報的門診醫療費用需到區醫保經辦機構按原流程報銷，報銷時不會再次扣除起付線。

持卡就醫后個人賬戶管理方式不變

目前個人賬戶管理的政策沒有調整。持卡就醫后參保人員的個人賬戶金額仍按月劃入參保人在北京銀行的醫保專用存折中，個人賬戶資金仍可在銀行自主支取。

門診掛號診療費用定額支付2元

自2009年6月1日起 門診診療費由醫療保險基金定額支付2元，其余費用由參保人員現金交納。

(資料來源: 北京市社會保障卡服務平臺網站)