專業術語迷人眼,保險公司為歧義條款擔責

日前，江蘇省沭陽縣一位患有心臟病的被保險人由于歧義條款而與保險公司產生理賠糾紛。此案提醒我們，在投保時對保險合同的表述要“擦亮眼睛”，以免在日后理賠時和保險公司產生糾紛而埋下隱患。

煩惱:生病后保險不予理賠

2000年10月25日，李琳以丈夫錢向陽為被保險人向某保險有限公司沭陽支公司(以下簡稱沭陽某保險公司)投保了一份“康寧終身保險”，合同約定:“基本保險金額1萬元，保險責任開始時間為當年10月27日零時，繳費20年……被保險人在合同生效或復效之日起180日后初次發生，并經保險公司指定或認可的醫療機構確診患有重大疾病(無論一種或多種)時，保險公司按基本保額的2倍給付重大疾病保險金……若重大疾病保險金的給付發生于繳費期內，從給付之日起免交以后各期保險費。重大疾病是指下列疾病或手術之一:一、心臟病(心肌梗塞)(注釋1);二、冠狀動脈旁路手術(注釋2)……”保險合同第二十三條對兩條注釋進行了說明。注釋1:心臟病(心肌梗塞)指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，其診斷必須同時具備下列三個條件:一是新近顯示心肌梗塞變異的心電圖;二是血液內反映心臟功能的相關酶素含量異常增加;三是典型的胸痛病狀。但心絞痛不在本合同的保障范圍之內。注釋2:冠狀動脈旁路手術指為治療冠狀動脈疾病的血管旁路手術，須經心臟內科心導管檢查，患者有持續性心肌缺氧造成心絞痛，并證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形，必須接受冠狀動脈旁路手術。其他手術不包括在內。

2009年6月18日，錢向陽經沭陽縣中心醫院診斷為冠心病，并住院治療。7月2日，錢向陽到上海第二軍醫大學附屬長征醫院住院治療，被診斷為:1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定性心絞痛，心功能1級;2.高血壓病3級(極高危);3.Ⅱ型糖尿病，后施行冠狀動脈介入支架手術。7月11日，錢向陽康復出院。不久，他向沭陽某保險公司申請支付保險金，但沒有結果。12月3日，錢向陽向沭陽縣人民法院提起訴訟，要求保險公司給付保險金2萬元，并賠償損失2000元，保險合同繼續有效，他免交以后各期保費。

起訴:糾紛源于歧義條款

12月29日，沭陽縣人民法院公開審理了此案，錢向陽與某保險公司就他患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是否符合保險合同約定的重大疾病范圍展開了激烈辯論。對“重大疾病之一的心臟病(心肌梗塞)是僅指心肌梗塞一種心臟病，還是指包括心肌梗塞在內的、除心絞痛之外的所有心臟病”這一表述，雙方存在不同的看法。

沭陽縣人民法院審理后認為，根據雙方保險合同“注釋”部分的表述看，將心臟病這一種概念置于條文首位的顯目位置，而將心肌梗塞這一特定概念僅在括號中標出，這容易誤導投保人對該條款的注意力，并產生與行文本意不同的理解。條文在其后對“心臟病(心肌梗塞)”所作的解釋，從醫學專業角度而言，雖是對心肌梗塞這一疾病的解釋，但該保險格式條款所面對的是不特定的、并非具有醫學專業知識的投保人群體。條文中“指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死……”這一醫學性解釋，投保人并不清楚是對“心臟病”還是對“心肌梗塞”所作的解釋。作為格式合同應盡量避免誤導性、模糊性表述，如本條僅指心肌梗塞這一特定的心臟病，則合同條文在表述上確有不夠嚴謹之處，投保人對此作出有歧義的理解也在情理之中。

沭陽縣人民法院經調解不成，依照我國《民事訴訟法》第一百二十八條、修訂前我國《保險法》第三十一條的規定，判決如下:沭陽某保險公司于本判決生效后10日內給付錢向陽重大疾病保險金2萬元;雙方簽訂的保險合同繼續有效，自沭陽某保險公司應當給付重大疾病保險金之日起免交以后各期保險費;駁回錢向陽其他訴訟請求。

2010年3月18日，沭陽某保險公司向宿遷市中級人民法院提出上訴，請求二審予以改判。5月12日，宿遷市中級人民法院審理此案后，根據我國《民事訴訟法》第一百五十三條第(一)項的規定，作出終審判決:駁回上訴，維持原判。

(文中當事人均為化名，題圖與本文無關)

法官說法

在本案中，錢向陽與沭陽某保險公司簽訂的“康寧終身保險”的保險合同為有效合同，錢向陽按照約定交納保險費后，雙方應按誠實守信原則各自履行義務。因此，錢向陽在被診斷為保險合同約定范圍之內的疾病時，保險公司理應承擔理賠責任。然而，當事人對條款所述的“重大疾病”存在爭議。如果沭陽某保險公司約定的心臟病僅限于心肌梗塞，那么就應該直接將保險范圍表述為心肌梗塞，沒有必要用“心臟病(心肌梗塞)”而讓人誤解。因為普通缺乏醫學專業知識的投保人無法考察上述釋義究竟是對心臟病的解釋，還是對心肌梗塞的解釋。用心臟病等同于心肌梗塞誤導投保人，可能導致投保人為心臟病投保，保險公司只對心肌梗塞賠付。由于本案發生于我國《保險法》修訂之前，故應適用修訂前的規定。修訂前我國《保險法》第三十一條規定:“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋。”另外，我國《民事訴訟法》第一百二十八條規定:“法庭辯論終結，應當依法作出判決。判決前能夠調解的，還可以進行調解，調解不成的，應當及時判決。”因此，沭陽縣人民法院的判決是正確的。

我國《民事訴訟法》第一百五十三條規定:“第二審人民法院對上訴案件，經過審理，按照下列情形，分別處理:(一)原判決認定事實清楚，適用法律正確的，判決駁回上訴，維持原判決……”宿遷市中級人民法院在二審時，認定沭陽縣人民法院的判決事實清楚，據我國《民事訴訟法》第一百五十三條第(一)項的規定，駁回上訴，維持原判。

我國《保險法》是調整商業保險當事人關系的法律，與人們的生活與利益有著十分密切的關系，為此，廣大讀者需要了解《保險法》的內容。我國《保險法》制定于1995年，2002年進行過一次修正。隨著保險業的快速發展，保險業的內部結構和外部環境都發生了急速變化，保險實踐中也出現了一些新情況、新問題。為適應保險業發展的需要，2009年2月28日，第十一屆全國人大常委會第七次會議審議通過了《中華人民共和國保險法(修訂案)》，對其進行了第二次修改，并于當年10月1日起施行。新《保險法》在保護被保險人利益、規范保險業經營活動、加強保險業監督管理等方面，進行了100余處補充和修改。比如，對該法第三十一條，新《保險法》增加了“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋”這一內容。

重大疾病險是人身保險的一個重要方面，相關保險合同中對保險理賠范圍內的各種重大疾病進行了列舉和詳細的醫學專業注釋，但是不具有醫學專業知識的投保人或被保險人不一定能夠完整和準確理解。本案也提醒我們，投保時對保險合同的表述要“擦亮眼睛”，以免在日后理賠時投保人或被保險人與保險公司產生糾紛而埋下隱患。

徐昌成(江西省德興市人民法院法官)

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